护理不良事件

护理不良事件分析原东风总医院护理部副主任现东风医疗集团花果医院副院长——刘爱丽2烫伤跌倒坠床自己身上发生过不良事件吗？目录护理不良事件及相关概念护理不良事件报告护理不良事件分析护理安全管理讨论相关概念护理差错护理不良事件护理缺陷护理事故相关概念1、护理缺陷（点）在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并未发生在病人身上的现象，称为护理缺点。最常见未发生相关概念2、护理差错凡在护理过程中，因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或专业技术水平低，直接或间接给病人带来影响，但未造成严重不良后果。一般差错未对患者造成影响，或对患者有轻度影响，但未造成不良后果。严重差错指护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。相关概念3、护理事故在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。是指患者在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。4、护理不良事件目录护理不良事件及相关概念护理不良事件报告护理不良事件分析护理安全管理讨论住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤等1出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或费用增加2严重药物不良反应或输血不良反应3因陪护人员的原因给患者带来的伤害5严重院内感染64因医疗器械或设备原因给患者或医务人员带来伤害护理不良事件的报告范围门急诊、保卫、信息等其他不良事件7省卫计委2014《护理工作制度》护理不良事件50例1、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过3天者。2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期的液体。护理不良事件50例7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。8、药物错发、误服、误注。9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。10、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。11、执行查对制度不认真，打错、发错药。12、监护失误、特殊药物静脉输液外渗、外漏。护理不良事件50例13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染的过期血。14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。16、标本留置不及时。17、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。18、重要检查标本丢失或混淆。护理不良事件50例19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。20、术前备皮刮破皮肤。21、未停饮食延误检查治疗及手术者。22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。25、术中物品清点错误致异物滞留体内。护理不良事件50例26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。32、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。护理不良事件50例33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。34、抱错婴儿，经发现及时换回者。35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化未及时发现和处理。37、病人身份识别错误。护理不良事件50例38、一般情况下不消毒分娩。39、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。40、产妇产后纱布遗留阴道内。41、因无菌操作不严，造成不良后果等。42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。44、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。护理不良事件50例45、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。46、在院病人摔倒。47、病人走失或私自离院。48、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。49、病历丢失。50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。护理不良事件分级Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复Ⅳ级事件在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务预警事件不良后果事件未造成后果事件警讯事件省卫计委2014《护理工作制度》护理不良事件分级（香港医管局）0级：事件在执行前被制止。Ⅵ级：死亡。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。预警事件未造成后果事件不良后果事件警讯事件七级这些是护理不良事件吗?属于哪一级？231留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。医嘱执行：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。病人发生跌倒：股骨颈骨折。Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级护理不良事件上报流程发生护理不良事件积极采取抢救措施上报护理部、医务部（夜间总值班）上报医生、护士长、科主任采取多种途径上报相关部门召开护理不良事件分析讨论会定级并提出整改措施鼓励主动上报不良事件上报表目录护理不良事件及相关概念护理不良事件报告护理不良事件分析护理安全管理讨论护理不良事件的管理护理不良事件全年总发生例数7181019361491512881210000154025171205101520253035402014年718101936149151288122013年1000015402517121月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1、护理人员的心理变化2、护士对不良事件的重视程度3、规范管理的重要性重点关注问题：1、护理不良事件的高发时段有没有规律性？2、2013年9月医院正式启动护理不良事件网络系统上报流程，护理部实行无惩罚性上报制度，每月按发生和高风险例数给予相应上报奖励。从数据可以发现明显的变化。反应何种问题？护理不良事件分析类型发生次数比率（%）类型发生次数比率（%）查对给药1719.3输血事件33.4管路事件1415.9术前准备不到位22.2跌倒事件1213.6患者离院事件22.2医嘱漏执行910.2烫伤11.1护理不到位910.2手术事件11.1化验标本66.8其他89输液反应55.7合计88例171412996532211024681012141618查对给药管路事件跌倒事件医嘱漏执行护理不到位化验标本输液反应输血事件术前准备不到位患者离院事件烫伤手术事件2014年护理不良事件分类图神内科，15神外科，10消化内科，6妇科，2手术室，1骨科，7肾内科，4重症科，3普外科，9眼科，3新生儿，7康复科，2泌外科，3消毒供应中心，5呼吸科，7心内科，4消化科神外科神内科肾内科重症科普外科眼科新生儿科康复科泌外科消毒供应呼吸科心内科骨科手术室妇科2014年护理不良事件科室分布图重点关注问题：跌倒坠床在不良事件中的发生率最高。不良事件上报例数-55152535跌倒坠床141162910647626管道滑脱220051010011给药缺陷1341001132001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月折线图非手术科室不良事件例数跌倒坠床69616001020000000管道滑脱0240200010000000给药缺陷1000200101010100其他不良事件8340132201201011神内综合急救肿瘤儿科呼吸肾病消化心内感染供应康复皮肤手术血液中医手术科室不良事件例数-20246跌倒坠床31020000001管道滑脱03000100000给药缺陷02203011000其他不良事件51410221110脑外胃肠妇产科创外肛肠器官五官科泌尿外科肝胆骨关节口腔科重点关注问题：1、非手术科室跌倒坠床的发生例数普遍高于手术科室。2、神经内科对跌倒坠床不良事件发生率和高风险率“一枝独秀”。可看出：（1）该科特殊、高危患者居多，平均年龄偏高，并发症多，发生不良事件几率大。（2）神经内科、综合医疗、急诊科、肿瘤科不良事件发生率排列前四位，可分析出：此四个科室均为老年患者居多，且均为意外事件易发科室，需重点关注重点流程的优化。手术科室不良事件8763333211121%39%55%63%71%79%87%92%95%97%100%0123456789脑外胃肠妇产科创外肛肠器官五官科泌尿外科肝胆骨关节口腔科0%20%40%60%80%100%120%例数累计比非手术科室不良事件78119653333221111160%68%75%80%84%86%88%91%93%95%96%97%98%98%99%100%0102030405060708090神内综合医疗急救中心肿瘤科儿科呼吸内科肾病内科消化内科心内感染科供应室康复科皮肤科手术室血液内科中医科0%20%40%60%80%100%120%例数累计比柏拉图重点关注问题：1、手术科室不良事件发生率位居前三位的科室：脑外科、胃肠外科、妇产科；三个科室均为病区住院患者多、工作繁忙，风险大的科室，发生不良事件的几率会增加。需要重点关注工作流程的合理性、重点人群的关注度、关键环节的风险管控。2、主管部门在对重点部门的质量持续改进中，需重点跟踪如神经内科个别不良事件持续高风险高发上报科室的高危管理。另：其它重点关注问题跌倒坠床发生率统计中，还需要关注、统计、分析、追踪更多的重要指标，加强安全环节管理上更多的有效防控。如：（1）跌倒坠床的区域（卫生间、病床、走廊等）发生率对比（2）跌倒坠床各年龄层（70岁以上、70岁以下等人群）或性别的发生率对比目前我们这些方面的统计数据有缺失，需进一步完善。原因分析鱼骨图不良事件的影响对病人的影响--病情恶化、器官功能障碍、甚至危及生命对医院的影响--直接影响医院的社会效益和经济--甚至影响医院的生存对当事人员的影响--经济、职称、法律诉讼、职业--精神和心理目录护理不良事件及相关概念护理不良事件报告护理不良事件分析护理安全管理讨论如何防范和减少护理不良事件的发生？1、护理安全护理安全：指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。--2002年2月20日颁布的《医疗事故处理条例》不发生护理不良事件护理安全及管理护理安全及管理护理安全管理是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。2、护理安全管理CHA患者十项安全目标（中国医院协会2014）目标一：严格执行查对制度，正确识别患者身份目标二：强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误目标三：加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息目标四：减少医院感染的风险目标五：提高用药安全目标六：强化临床“危急值”报告制度目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害目标八：加强全员急救培训，保障安全救治目标九：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化目标十：建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响护理不良事件的防范对策加强安全教育，提高