1第一章--中医骨伤科简史

1第一章中医骨伤科简史骨伤概念中医骨伤科是研究防治人体皮、肉、筋、骨损伤与疾患的一门科学。古属“折疡”、“金镞”范畴，又称“接骨”、“正骨”、“伤科”等。中医骨伤科的起源中医骨伤科的起源（远古～公元前21世纪）在烘火取暖和烤炙食物的基础上，人们发现热物贴身可以解除某些病痛，产生了原始的热熨疗法。在伤处抚摸、按压以减轻症状，摸索出一些简易的理伤按摩手法。对伤口用树叶、草茎及矿石粉等裹敷，逐渐发现具有止血、止痛、消肿、排脓、生肌、敛疮等作用的外用药物，这便是外治法的起源。原始社会时期（1.8万年前-公元21世纪）古代人采用舞蹈祛邪解郁，舒展筋骨，逐渐产生导引法。新石器时代已产生外科手术器械——砭镰(bian—石)，并出现了外伤科名医——俞跗。由于当时创伤是威胁人类生存和健康的主要因素，所以外伤科医疗技术比其他科发达，并更早推广应用。奴隶社会时期（公元前21世纪-公元前476年）夏代已有了人工酿酒。酒是最早的兴奋剂、麻醉剂和消毒剂，可以通血脉、行药势，也可以止痛、消毒，这对治疗创伤疾病很有意义。商代冶炼技术有很大发展，“刀”已经作为骨伤科手术工具了，并已应用活血药内服治疗跌打损伤。周代已有医政的设置和医疗的分科。医生分为“食医”、“疾医”、“疡医”和“兽医”。其中疡医就是外科和骨伤科医生，其职责是：“掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药、杀之齐”。当时，损伤分为伤（皮肤损伤破裂）、创（皮肤与肌肉损伤破裂）、折（骨骼折断）、断（皮、肉、筋、骨完全断裂）四种不同类型，同时采用“瞻”、“察”、“视”、“审”四种诊断方法，这既是法医学起源的记述，又是古代中医骨伤科诊断水平的标志。骨伤科基础理论的形成（公元前476～公元220年）1、马王堆汉墓的医学帛书有《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》、《阴阳脉死候》、《五十二病方》和《帛画导引图》等，系战国时代的文献，保存了当时诊治骨折、创伤及骨病的丰富经验，包括手术、练功及方药等。2、《五十二病方》描述了“伤痉”的临床表现，这是对创伤后严重并发症——破伤风的最早记载；应用水银膏治疗外伤感染，这是世界上应用水银于外伤科的最早记载。3、《黄帝内经》是我国最早的一部医学典籍，较全面、系统地阐述了人体解剖、生理、病因、病机、诊断、治疗等基础理论，奠定了中医理论体系。《内经》阐发的肝主筋、肾主骨、肺主皮毛、脾主肌肉、心主血脉及气伤痛、形伤肿等基础理论，一直指导着骨伤科的临床实践。《吕氏春秋·季春纪》认为：“形不动则精不流，精不流则气郁。”主张用练功疗法治疗足部“痿躄”，为后世骨伤科动静结合理论奠定了基础。4、西汉初期，名医淳于意留下的“诊籍”记录了两例完整伤科病案：一则是堕马致伤；一则是举重致伤。5、东汉《神农本草经》载入骨伤科药物近100种。6、汉代著名外伤科医家华佗发明麻沸散，施行于剖腹术、刮骨术，还创立五禽戏。7、东汉张仲景《伤寒杂病论》是我国第一部临床医学巨著，创立理、法、方、药结合的辨证论治方法，记载了人工呼吸、胸外心脏按摩等创伤复苏术。骨伤科诊疗技术的进步（公元220～960年）1、晋·葛洪《肘后救卒方》首先记载用竹片夹板固定骨折，并在世界上最早记载了下颌关节脱臼口腔内复位法。2、北魏太医署已有骨伤专科医师——折伤医。3、隋·巢元方《诸病源候论》是我国第一部中医病理专著，提出清创疗法四要点：清创要早、要彻底、要正确地分层缝合、要正确包扎。在治疗开放性骨折、清除异物、结扎血管止血、分层缝合等方面的论述，都达到了很高的水平。4、唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著，提出正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼的治疗大法，以及伤损按早、中、晚三期治疗的方案。首次记载了髋关节脱臼分前后脱臼两型，采用手牵足蹬法整复髋关节后脱位。5、对骨伤科的进步有突出贡献的尚有南齐·龚庆宣《刘涓子鬼遗方》、唐·孙思邈《备急千金要方》、《备急千金翼方》及唐·王焘《外台秘要》等。中医骨伤科的发展（公元960～1368年）宋朝“太医局”设立“疮肿兼折疡科”，元代“太医院”设十三科，其中包括“正骨科”和“金镞兼疮肿科”。主要成就有：宋代《欧希范五脏图》，描绘了内脏形态及解剖关系；宋慈《洗冤集录》，是我国现存最早的法医学专著。王怀隐《太平圣惠方》，介绍用柳木夹板固定骨折。太医局《圣济总录》，总结了宋代以前的骨伤医疗经验。张杲《医说》，介绍了脚踏转轴及竹管的搓滚舒筋练功疗法。许叔微《普济本事方》，记载用苏合香丸救治跌伤重症；《夷坚志》记载了邢氏同种异体骨移植颌骨成功病例。宋金元时代，出现了学术上争鸣局面。张元素《医学启源》总结了治疗骨伤的引经药。张从正《儒门事亲》主张采用攻下逐瘀法治伤。李杲《医学发明》创制疏肝活血逐瘀的方药——复元活血汤；张洁古《活法机要》提出骨伤的三焦辨证方法；朱震亨提倡养阴疗法。元代李仲南《永类钤方》首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折，创制手术缝合“曲针”。危亦林《世医得效方》在世界上最早施用“悬吊复位法”治疗脊柱骨折，创制麻醉药“草乌散”。《回回药方》还吸收阿拉伯医学知识。中医骨伤科的兴盛（公元1368～1840年）明初，太医院设有十三科，其中“接骨”、“金镞(zu)”两科属骨伤科范畴。隆庆五年（1571年）改名为正骨科（又名正体科）。清朝太医院设九科，其中有“疮疡科”和“正骨科”。此期主要成就有：1、明代《金疮秘传禁方》记载用骨擦音诊查骨折的方法；2、朱楠《普济方》辑录大量骨伤科方药。异远真人《跌损妙方》总结按穴位受伤而施治的方药，其“用药歌”广为流传。薛己《正体类要》重视整体疗法，其“气血学说”、“平补法”影响甚广。李时珍《本草纲目》载药1892味，其中骨伤药物170余种。王肯堂《证治准绳》对骨伤科的诊治方法及方药进行了由博而约的归纳整理。清代，吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》总结了清朝以前的正骨经验，提出正骨八法：摸、接、端、提、推、拿、按、摩。沈金鳌《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》对骨伤的病因病机、辨证论治皆有阐述。胡廷光《伤科汇纂》收集大量骨伤科文献，并结合自己临床经验加以整理。赵廷海《救伤秘旨》收录少林学派的治伤经验；钱秀昌《伤科补要》较详细地论述骨折、脱位的诊治方法。王清任《医林改错》尤善活血化瘀治伤，某些方剂至今仍广为采用。中医骨伤科的危机（1840～1949年）鸦片战争后，随着西方文化的侵入，中医受到歧视，骨伤科处于自生自灭的境地，靠祖传或师承而延续下来，出现一批伤科名家。1852年赵廷海《救伤秘脂》是代表手机少林学派方剂。中国成立后代表是洛阳平镇郭氏乐正骨世家。天津苏氏正骨世家。中医骨伤科的新生（1949～）中医骨伤科从分散的个体开业形式向集中的医院形式过渡。1958年以后，全国各省、市、县相继成立了中医院，院内多设有骨伤科。不少地区还建立了骨伤专科医院。50年代，上海市首先成立“伤科研究所”。70年代北京中国中医研究院骨伤科研究所与天津市中西医结合治疗骨折研究所相继成立。自50年代开始，全国各省市普遍建立中医学院与中医学校。80年代各中医学院相继成立中医骨伤系，培养大学本科生，不少院校还培养骨伤专业硕士生与博士生。建国后，各地著名老中医的正骨经验普遍得到整理与继承。1958年，我国著名骨伤科专家方先之、尚天裕等虚心学习著名中医苏绍三正骨经验，总结出新的正骨八法，在《中西医结合治疗骨折》一书，提出“动静结合”、“筋骨并重”、“内外兼治”、“医患合作”治疗骨折的四项原则。70年代以来，传统的中医骨伤科经验得到进一步发掘、整理与提高，逐步形成一套有中国特色的治疗骨折、骨病与软组织损伤的新疗法。1986年中国中医药学会骨伤科学会成立。光镜、电镜、电生理、生物化学、生物力学、同位素、电子计算机、磁共振等现代科学技术已在骨科学科的基础研究与临床医疗中得到应用。第二章骨伤病的分类和病因病机河南理工大学一附院李俊成第一节骨伤病的分类一、根据损伤部位分类分为外伤和内伤。二、根据损伤性质分类分为急性损伤与慢性劳损。三、根据损伤后就诊时间分类分为新伤与陈伤。四、根据损伤部位情况分类根据受伤部位的皮肤或粘膜是否完整，分为闭合性损伤与开放性损伤。五、根据受伤程度分类根据致伤因素的性质、强度、作用时间的长短，伤者的年龄、体质，受伤的部位以及面积的大小等，分为轻度伤与重度伤。六、根据职业特点分类根据伤者的职业特点，有生活损伤、工业损伤、农业损伤、交通损伤和运动损伤等。第二节骨伤病的病因一、外因（一）外力伤害1.直接暴力损伤发生在外力直接作用的部位。2.间接暴力损伤发生在远离外力作用的部位。3.肌肉过度强烈收缩肌肉的强烈收缩可造成骨、筋肉损伤。4.持续劳损筋骨持续遭受外力导致的损伤。（二）邪毒感染外伤后毒邪侵入，可引起局部和全身感染。（三）外感六淫外感六淫可直接引起筋骨、关节疾患，也可以在损伤之后，六淫乘虚侵袭，阻塞经络，气机不得宣通，进一步加重肢体功能障碍。二、内因（一）年龄（二）体质（三）解剖结构（四）病理因素（五）先天因素（六）职业第三节骨伤病的病机一、筋骨病机（-）筋骨的生理功能筋是筋络、筋膜、肌腱、韧带、肌肉、关节囊、关节软骨等组织的总称。筋的主要作用是连属关节，络缀形体，主司关节运动。骨属于奇恒之府，是立身之主干，内藏精髓，与肾气关系最为密切密切。（二）损伤与筋骨的关系筋骨的损伤，分为伤筋、伤骨，两者互有联系。1、伤筋：凡扭伤、挫伤后局部肿痛、青紫，关节屈伸不利者，未伤及骨者，统称为伤筋。2、伤骨：凡伤后出现疼痛、肿胀、青紫，功能障碍，畸形、骨擦音、异常活动或弹性固定等称伤骨，包括骨折和脱位。二、气血病机（一）伤气因用力过度、跌仆闪挫或击撞胸部等因素，导致人体气机运行失常，脏腑、器官、组织可出现“气”的功能失常及相应的病理现象。气于血的关系母子关系1．气滞：正常时气应流通疏畅，当人体某一部位或脏腑损伤或病变，都可使气的流通发生障碍，出现“气滞”的病理现象。胀、痛是气滞的主要症候。其特点为外无肿形，痛无定处，范围较广，体表无明显压痛点。2．气虚：气虚是全身或某一脏腑、器官、组织出现功能不足和衰退的病理现象。在某些慢性损伤、严重损伤后期、体质虚弱和老年患者均可出现。气虚的主要证候是疲倦乏力、语声低微、气短、自汗、脉细软无力等。3.气闭：气滞严重者可导致气闭，其主要证候为出现一时性的晕厥、窒息、烦躁妄动、四肢抽搐等危急之症。4.气脱：严重损伤可造成本元不固而出现气脱，是气虚最严重的表现。其证候为突然昏迷或醒后又昏迷，呼吸浅促、面色苍白、四肢厥冷、二便失禁、脉微弱等。5.气逆：损伤而致内伤肝胃，可造成肝胃气机不降而上逆，出现嗳气频频、作呕欲吐或呕吐等症。气乱表现（二）伤血因跌打挤压、挫撞以及各种机械冲击等伤及血脉，导致出血或瘀血停积。1.血瘀：血瘀多由于局部损伤出血所致。疼痛是血瘀最突出的症状。特点是局部肿胀青紫，痛如针刺刀割、痛点固定不移。2.血虚：由于失血过多或生血不足所致。主要症候表现为面色不华、头晕、目眩、爪甲色淡、唇舌淡白、脉细无力。3.血脱：在创伤严重失血时，还可出现四肢厥冷、大汗淋漓、烦躁不安、甚至晕厥等虚脱症状。4.血热：损伤后积瘀化热或肝火炽盛均可引起血热。临床可见高热、口渴、心烦、舌红、脉数等证候，严重者可出现昏迷。若血热妄行，则可见出血不止等。血乱表现三、津液病机损伤而致血瘀时，由于积瘀生热，热邪灼伤津液，可使津液出现一时性消耗过多，出现口渴、咽燥、大便干结、小便短少、舌苔黄而干燥等症。重伤久病，常能严重耗伤阴液，除了出现较重的伤津证候外，还可见全身情况差、舌色红绛而干燥、舌体瘦瘪、舌苔光剥、口干而不欲饮等症。四、脏腑病机（一）肝、肾肝主筋。肝藏血。肾主骨生髓。骨的生长、发育、修复，均依赖肾精所提供的营养和推动。（二）脾、胃脾主运化、胃主受纳，为气血生化之源。脾还具有统摄血液防止溢出脉外的功能，对损伤后的修复起着重要的作用。脾主肌肉四肢，全身的肌