癌痛的规范化治疗

目录概述定义分类评分治疗原则药物转换剂量滴定辅助治疗概述疼痛定义：是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验，或与这些损伤相关的表述。癌痛定义：癌症引起的或是治疗过程中导致的疼痛。肿瘤患者可能会经历多种类型的癌痛。概述现状：据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨。新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛。合理有效地控制癌痛，成为癌症治疗的重要组成部分。概述分类病理生理学分类伤害感受性疼痛躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛内脏痛：定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。神经病理性疼痛刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛。发作时间急性疼痛慢性疼痛概述评估方法数字分级法（NRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）Wong-Baker脸谱法数字分级法（NRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰。重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位。视觉模拟法（VAS）划一长线（10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛剧痛由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度Wong-Baker脸谱法适用于儿童和智力低下的成年人无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛治疗原则WHO止痛原则1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节治疗原则按阶梯给药非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度治疗原则一阶梯：解热镇痛药阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、塞来昔布二阶梯：中枢性镇痛药曲马多、路盖克、布桂嗪、可待因、氨酚待因三阶梯：麻醉性镇痛药吗啡、羟考酮、芬太尼系列、（度冷丁）治疗原则口服给药简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高便于剂量调整临床不易产生成瘾性和药物依赖性治疗原则按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。保证下一次用药在前一次用药止痛效果消失前目的是使疼痛得到持续的缓解除非在剂量滴定或处理爆发痛时，切忌按需给药(prn.)医嘱治疗原则个体化不同患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大；同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化;临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量。治疗原则注意具体细节加强监护，观察疼痛缓解程度和机体反应情况。注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应。治疗原则NCCN癌痛指南的原则疼痛筛查、全面评估快速有效的止痛治疗阿片类药物为核心的维持治疗恰当的辅助治疗多学科会诊、全面宣教、长期随访治疗原则全面评估目的：根据患者病情、意愿、身体功能以及生活质量进行个体化的疼痛治疗。要求：入院24h内进行地位：治疗的基础筛查和评估疼痛筛查强度静息时/运动时位置病理生理学躯体性/内脏性/神经病理性时间因素持续性/间断性/爆发的疼痛史病因病史社会心理因素治疗不充分的危险因素患者目标/期望：舒适度/功能需求确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等)见疼痛强度评分疼痛评分＞0疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查未控疼痛治疗与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分7-10或疼痛评分4-6根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)治疗原则全面评估内容：有无肿瘤急症引起的疼痛疼痛的部位、性质、程度、诱因疼痛时间（持续性、爆发性、间断性）既往用药的情况、控制情况、不良反应体格检查、实验室和影像学检查骨折脑转移感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔急腹症治疗原则治疗药物摒弃度冷丁弱化“二阶梯”核心—阿片类药物不易成瘾剂型多样肝肾功能影响小剂量不封顶透皮贴、止痛泵治疗原则快速止痛入院后8h内完成初治：短效类止痛药物滴定长效缓释复治：缓释剂型+短效滴定缓释剂型评估滴定治疗原则疼痛控制的标准3-3标准标准一数字评估的疼痛强度3分或达到0分；24小时疼痛危象次数3分；24小时内需要解救药物次数3次；阿片类剂量滴定时间最好在2－3天完成。标准二无痛睡眠无痛休息无痛活动治疗原则药物转换吗啡为代表口服:肌肉:静脉/皮下=3:2:1美施康定:奥施康定=2:1美施康定60mg=奥施康定30mg=芬太尼4.2mg=可待因200mg=舒芬太尼2.5微克治疗原则常用药物转换奥施康定与曲马多剂量换算奥施康定5mg=曲马多40mg奥施康定与多瑞吉剂量转换奥施康定30mg/q12hr=芬太尼贴剂25ug/h奥施康定与舒芬太尼剂量转换奥施康定60mg=吗啡125mgq12h=舒芬50μgqd镇痛强度起效时间维持时间最大剂量吗啡1Iv5-10mIm30-90m4-6h无羟考酮21h12h无曲马多1/3Po1h6h400mg/d可待因1/10-1/12/布桂嗪1/3Po10-30miih10min3-6h/芬太尼100倍Iv1minIm15minIv10minIm1-2h/舒芬太尼1000倍快于fent短于fent/治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则不同强阿片类药物剂量转换吗啡羟考酮芬太尼曲马多可待因布桂嗪舒芬度冷丁口服静脉口服静脉外贴口服口服肌注静脉肌注60mg20mg30mg15mg25μg/4.2mg240mg200mg120mg25μg140-200mg6231.52.5治疗原则剂量滴定迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量治疗原则疼痛控制的标准3-3标准标准一数字评估的疼痛强度3分或达到0分；24小时疼痛危象次数3分；24小时内需要解救药物次数3分；阿片类剂量滴定时间最好在2－3天完成。标准二无痛睡眠无痛休息无痛活动治疗原则阿片耐受已经按时服用阿片类药物至少1周以上。且每日总量至少为口服吗啡50mgor羟考酮30mgor氢吗啡酮8mg。其他等效药物，如芬太尼贴剂剂量至少为25g/h。疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象未使用阿片类药物口服(60分钟达峰)疼痛评分未变或增加由医护人员进行静脉i注射(15min达峰)或患者自控镇痛静滴i1-5mg硫酸吗啡或等效药物疼痛评分降至4-6使用阿片类药物给药60分钟后再评估疗效和副作用计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量，即前24小时总量的10%-20%，给药时将该量增加50%-100%计算前24小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物未使用阿片类药物使用阿片类药物给药15分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分降至0-3剂量加倍给药60分钟后再评估按需给予当前有效剂量给药2-3小时后再评估以确定有效剂量如果2-3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%~20%作为爆发痛剂量疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4-6疼痛评分降至0-3剂量加倍给药15分钟后再评估如果2-3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量后续治疗初始剂量后续剂量按需给予当前有效剂量给药2-3小时后再评估以确定有效剂量中国癌痛治疗规范使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。疼痛评分≧4（建疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）口服（镇痛作用60分钟达峰）由医护人员进行静脉推注（镇痛作用时间15分钟达峰）或患者自控疼痛静脉给予2~5mg吗啡或等效药物口服5~15mg短效吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估疗效和不良反应如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，给予总量的10%~20%如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，转化为等效的静脉给予总量的10%~20%口服给药60分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3剂量增加50%~100%重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗静脉给药15分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3剂量增加50%~100%重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗滴定剂量达到理想止痛后：计算出前24h吗啡总量换算成等效剂量的长效阿片类药物同时处方爆发性疼痛剂量前24h总剂量的10%-20%若患者疼痛控制良好，和/或出现难以控制的毒副反应时，应考虑减量。减量前24h总量的25%-50%。辅助治疗多学科会诊放疗科-放疗骨科-椎体成形术疼痛科-神经阻滞、神经松解介入科-射频消融术患者、家属、护理宣教辅助用药辅助治疗辅助用药抗惊厥类药物：神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛。如：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。三环类抗抑郁药：中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，也可改善心情、改善睡眠。如：如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。