剖宫产

剖宫产术的手术配合剖宫产是经腹部取胎的手术。考虑手术时，应从母婴的安全出发，如不能兼顾，应以母亲的安全为主。手术指症产妇方面胎儿方面胎儿母体方面产妇的指征•再次剖宫产•骨盆内聚•如先天异常、骨折•梗阻性肿瘤•经腹环扎术•阴道重建性手术•瘘修补术后•内科合并症•心、肺疾病、血小板减少症胎儿指征•胎心率不正常•胎位异常•脐带脱垂•HIV-取决病毒负荷•先天性异常胎儿母体指征•产程进展受阻•胎盘早剥•前置胎盘•联体双胎•围死亡期术前准备麻醉方式：连硬体位：平卧位临手术前再听一次胎心音，必要时再作一次肛指检查。如发现分娩有进展，胎儿有从阴道娩出可能者，应暂停手术，作进一步观察。准备台下准备：缩宫素、垂体后叶素、婴儿操作台、婴儿吸痰管、吸氧装置、产妇腹带卷消毒腹壁前先导尿，并留置导尿管。准备敷料准备：剖腹包、妇阑尾器械、腹钩、手术衣台上准备：23号刀片、5ml注射器、吸引器管、手套、阑尾针、20*30的贴膜、0号1号爱惜康手术方式分子宫体部剖宫产（古典式剖宫产）、子宫下段式剖宫产及腹膜外剖宫产三种。现以子宫下段式最为常用。此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宫下段后，才能切开宫壁取婴，故操作上较复杂。由于切口位于子宫的被动段（下段），前面还覆有膀胱，因而愈合多较好，在再孕分娩时破裂的发生率较体部剖宫产术低，加上术时出血、对腹腔脏器的骚扰及感染的扩散机会均较少等，故决定剖宫取胎时，应尽可能采用此手术方式。手术步骤术前熟悉手术步骤，将手术器械顺序放置，便于迅速准确地传递。常规消毒皮肤，铺置无菌单。切开腹壁：递23号刀于耻骨联合上方二横指自然生理皱褶处横行切开皮肤、干纱布拭血，弯钳钳夹，4号丝线结扎出血点，依次切开脂肪层、筋膜、由腹直肌中线钝性分离腹直肌，显露腹膜。腹壁的层次皮肤脂肪层筋膜肌肉后腹直肌鞘腹膜切开腹膜，递拉钩显露子宫。进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm处作一长约12cm的弧形切口。提起反折腹膜，沿虚线切主刀洗手，先向上游离至反折处，便于最后缝合，然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用手指将膀胱轻轻向下剥离约4～5cm，再向两侧游离至近子宫侧缘处，显露子宫下段。探查子宫，并选取合适的切开部位，切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合游离膀胱分离膀胱的矢状剖面图切开子宫下段牵开膀胱，在距反折切开处下方2～3cm处，先作一长约3cm横切口。临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚2～3mm。用刀缓缓切开（注意勿损伤胎儿），至显露胎膜时破膜并吸尽羊水。用组织剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口。也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处，如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大之。切勿向两侧直线剪开，以免损伤大血管。先作一小切口，刺破胎膜子宫下段切开部位示意图向左侧延长切口弧形切开，避免损伤两旁大血管伸入手指顺纤维方向轻轻分开扩大伤口示意胎儿娩出伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手（或助手）在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出。取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体，胎儿娩出后，纱布擦拭口鼻，2把弯钳断脐，剪刀断开，治疗巾包好交台下。一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出。右上角插图为必要时扩大切口方法用手托带儿头如胎儿手同时露于切口，应设法推开，以免增加胎儿头娩出时的困难。如因估计不足，切口不够大，致儿头娩出有困难时，可速在原切口上缘正中作纵行切开，以扩大切口。切忌强行牵拉，以免造成裂伤，万一撕破宫旁大血管，可造成不易控制的大出血，应注意预防。牵出儿头时，切勿慌张而操之过急。遇儿头深入盆腔，取出发生困难时，可由台下助手戴消毒手套自阴道内向上推顶儿头。递Allis钳夹子宫切口止血，缩宫素宫体注射。胎盘娩出后，递纱布擦拭宫腔。环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层胎盘娩出方法包括宫底按摩及脐带牵拉（用盐水碗接）缝合子宫切口用1号线作2层缝合。里层作间断或连续缝合，不穿过内膜，外层作连续缝合，最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜。检查无出血，清除盆腔内积液、积血，清点纱布腹塞针和器械。连续缝合切口外层缝合腹膜反折用0号可吸收线关闭腹腔依次关闭腹直肌、筋膜和脂肪层。再次清点无误，皮针4号线缝皮，而后再次清点。覆盖切口：递酒精棉球消毒切口，再次核对用物，半块酒纱覆盖切口，贴伤口贴。注意事项清点查对要认真仔细。取出胎儿时要将台面上清理干净，避免将胎儿误伤。将胎儿交与台下时要确定对方接好后再松手，避免将胎儿摔在地上。擦拭过子宫内的纱布用钳子夹取扔到台下，该钳子不再夹别的部位以免引起子宫内膜异位。检查婴儿抢救物品是否都在功能状态。（尤其在配合围死亡期剖宫产手术时）胎儿完全娩出后给缩宫素，一般是台上2ml缩宫素、静脉给入2ml。