第四章功能障碍详解

宝鸡职业技术学院辛明第四章功能障碍一残损、活动受限和参与局限二功能障碍的评定三功能障碍的康复治疗内容提要重点难点残损、活动受限、参与局限的概念功能障碍的评定程序方法功能障碍的康复治疗计划的制定残损活动受限参与局限第一节残损、活动受限和参与局限是指各种原因所致的身体结构或功能出现问题，是心理、身体或解剖结构或功能的异常或缺乏。它反映器官或系统水平的功能障碍。残损(impairment)①视、听、辅助感觉功能的障碍以及疼痛②失语症出现发音和语言障碍③高血压、慢性阻塞性肺疾病出现心肺功能障碍④消化系统炎症溃疡与肿瘤、糖尿病等⑤尺桡神经损伤、四肢骨折等导致运动功能障碍⑥严重颅脑损伤、脊髓损伤患者可出现大小便功能障碍⑦儿童脑瘫、脑血管意外患者出现认知障碍、不自主运动等⑧脑损伤时出现各种精神心理功能障碍等。残损水平常见的功能障碍活动受限是指个体在进行正常活动的能力受限或丧失。如活动幅度减小、速度减慢或完成质量差等。例如：肱骨骨折患者，患侧上肢不能活动，日常活动受到限制。是从个体或整体完成任务、进行活动的水平上评定功能障碍的严重程度。活动受限参与局限是指个体投入到生活情境中可能经历到的不便或困难，包括人际交往、人际关系和主要生活领域，（如社区、社会和公民生活）等方面受到限制。参与局限的含义在不同的背景（社会制度、种族、社区、家庭等）下是不一样的，应根据具体情况确定。按照ICF的分类，用参与局限代替残障的概念，这是一大进步。参与局限参与局限可以是外界或环境因素，也可以是个人因素。例如一位脊髓损伤患者下肢瘫痪，活动受限制，但可以使用上肢移动轮椅。在一些落后地区，他无法参与看电影、超市购物的活动，因为没有设计无障碍设施，环境限制了他的参与。而在比较发达地区，商场和影院都有无障碍设施，他可购物看电影，因为有无障碍设施，良好社会环境使他社会参与活动得以实现。参与局限功能障碍的评定是制定康复治疗计划的前提和基础，也是评定康复治疗效果的客观依据。对患者进行功能障碍评定时，要认真收集、筛选和分析评定对象的个人基本信息和临床基本情况，工作流程：①确定现存的和康复所要求的功能水平②确定功能受限制的性质及严重程度③确定功能受限制因素④以ICF体系作为功能障碍评定的基本框架。第二节功能障碍的评定例如一位脑出血（小量、右侧内囊）病人，经住院治疗，现有言语认知功能正常，乐观心态，能够自己吃饭、穿衣、大小便可自控。现左侧肢体活动障碍。此次前来康复的目的是能站立心走，左侧肢体活动自如。经康复治疗小组讨论，根据患者现存功能水平，可以采用站立架或平行杠做站立训练，但患者提出弃掉辅助器械行走或左侧肢体活动自如那就比较困难。现存的功能水平和现有的康复医疗水平很大程度决定了今后所达到的康复目标。一、确定现存的和康复所要求的功能水平例如中风患者站立有困难，可以采用站立架或平行杠上做站立训练，而不直接进行站立评定与训练。所以必须弄清各种动作的难易度。一、确定现存的和康复所要求的功能水平在评定过程中，要明确患者上下肢运动功能、言语功能、认知功能和心理功能等情况，弄清楚上述功能所受限制的性质和程度，这是非常重要的内容。例如中枢神经系统疾病或损伤中，锥体系（脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元以上部分）受损后肢体会出现典型的上运动神经元瘫痪；而锥体外系受损后肢体相应会出现肌张力变化，产生共济失调、手足徐动、平衡能力下降等运动功能障碍等。二、确定功能受限制的性质及其严重程度例如：一位51岁女性患者因“左肩疼痛伴左手肿胀一周”前来就诊，患者自诉三月前无明显诱因突然出现左侧肢体不能活动，入院检查诊断脑梗死，行改善循环、降压、营养脑神经等治疗，病情稳定，遗留左侧肢体活动不利症状，近一周来出现左肩疼痛，被动活动时加重，左手肿胀，压痛（+），无关节畸形。请思考功能受限制的性质？功能障碍的程度？案例限制因素影响人的功能的高水平发挥。内在的限制因素：如疾病或创伤所造成的损害，如肱二头肌萎缩无力致屈肘困难、脊髓损伤导致下肢髋膝关节屈伸运动受限。外在限制因素：如环境(交通工具、上下阶梯、公共场所的无障碍设施)、雇主的态度以及对工作者的用工限制等。有些限制因素可以解除，一旦解除，功能障碍就可较好恢复。如颅内占位性病变解除，肢体功能障碍可以得到恢复三、确定功能受限制因素ICF从身体结构或功能、活动受限和参与局限三个水平提出了相关标准评定方法和量表。四、以ICF体系作为功能障碍评定的基本框架(一)脑卒中康复评定示例表4-1脑卒中康复评定项目评定水平评定结果身体结构与功能身体水平身体结构评定包括脑卒中的病变部位和大小。部位，如大脑、小脑、脑干、大脑前动脉、大脑中动脉等；大小，如头颅CT、MRI等测量的结果；身体功能评定包括精神功能、感觉功能、吞咽和语言功能、神经肌肉功能和运动相关功能等多方面的评定活动情况个体水平主要以日常生活活动能力（ADL）评定参与情况社会水平工作、学习、社会活动等方面情况背景因素环境因素自然环境、社会环境、家庭环境支持情况等；个人因素年龄、生活习惯、行为方式、教育水平、心理素质等患者，男，35岁，工人，因车祸而截去左小腿下段，住院60天，待家休养3月。按照ICF进行评定，会更加全面准确，因为有些患者的社会参与水平跟环境设计、社会支持度有很大关系。(二)截肢康复评定示例项目评定水平评定结果身体结构与功能身体水平身体结构评定：截肢部位是左小腿下段，其余部位完好；身体功能评定：患者害怕到公众场合而不敢外出（精神功能），左小腿中下段幻肢痛（感觉功能）活动情况个体水平依靠拐杖在家中移动，穿衣、饮食、洗漱、洗澡、上厕所等日常生活运动基本正常。参与情况社会水平工厂工作暂停，社会活动范围较小（邻里间活动为主，不敢外出逛街、超市购物等）。背景因素环境因素工厂能接纳其继续上班（愿意为其换工种），社会无歧视残疾人的行为规定，家庭支持安装假肢等；个人因素个人心理素质不佳，一直担心他人用异样眼光看待等(三)截肢康复评定示例表4-2截肢康复评定脊髓损伤(spinalcordinjury，SCI)是由各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能障碍。脊髓损伤后，患者受损水平以下的运动、感觉、反射和自主神经功能都发生障碍，颈段损伤常引起四肢瘫，颈段以下损伤常引起截瘫，两者均可伴有大小便功能障碍。(四)脊髓损伤康复评定示例脊髓损伤康复评定示例表4-3脊髓损伤康复评定项目评定水平评定结果身体结构与功能身体水平身体结构评定：明确脊髓损伤的部位，如颈部脊髓、胸部脊髓、腰骶部脊髓或者圆锥马尾等，损伤部位大小，如脊椎的CT测量和脊髓MRI的检查结果身体功能评定：神经肌肉功能等运动功能、消化功能、代谢和分泌功能、泌尿生殖功能、感觉功能、精神功能等活动情况个体水平家庭日常生活活动（穿衣、饮食、洗漱、洗澡、上厕所、移动等）情况，楼道活动情况，轮椅或拐杖使用情况等参与情况社会水平社区活动，社会活动范围（观看影剧、超市购物、走亲访友等活动），参加工作情况背景因素环境因素助行器和轮椅的使用、社会环境（体制、政策）、家庭支持情况等；个人因素教育水平、心理素质、意志毅力等功能障碍的转归有两个不同结果。第一种结果是由于个人因素或环境因素的改善而朝着好的方向发展，障碍减轻、功能改善；第二种结果是由于个人因素或环境因素不利而继续向坏的方向转变，障碍进一步加重。第三节功能障碍的康复治疗明确临床症状的处理与功能障碍恢复的关系减少内在限制因素的原则减少外在限制因素的原则使用必要的辅助器具以ICF体系作为制订功能障碍康复计划的基本框架康复治疗计划的制订原则例如，一位完全性脊髓损伤的患者，损伤平面以下肢体的感觉和运动功能的恢复，就不宜投入过多的资源；对急性脑出血患者，应先进行止血、降压、吸氧、严密观察病情，病情稳定后（1～2周后）再进行功能训练。一、明确临床症状的处理与功能障碍恢复的关系内在限制因素即指个人因素，是与个体相关联的、不利于功能障碍恢复的背景性因素，如某人的功能和残疾状况(疾病、障碍、损伤、创伤等)、年龄、性别、社会阶层、生活经历等等。个人因素是个体生活与生存的特殊背景，由不属于健康状况或健康状态的个人特征所构成，包括教育、职业和习惯教养等。二、减少内在限制因素的原则外在限制因素在ICF体系中将其归纳为不利的环境因素。环境因素是指构成个体生活背景的外部或外在世界的所有方面，并对个体的功能发生影响。环境因素包括自然环境、社会环境、与个体有不同关系和作用的其他人员的态度和价值观、社会体制和服务以及政策、法规和法律。三、减少外在限制因素的原则使用辅助器具和用品是帮助功能障碍者改善功能的一种行之有效的方法。各类辅助器具，如轮椅、助行器、拐杖等，能够帮助残疾人补偿功能，改善状况，减轻家庭的负担，最大程度地参与社会生活。在发达国家辅助器具的应用已经非常普及，辅助器具已成为残疾人康复、就业、生活和娱乐的重要手段。我国现状城市与农村，发达地区与贫困地区差异较大四、使用必要的辅助器具吃饭自助具助行架拐杖脊柱矫形器颈部矫形器颈胸矫形器胸腰骶矫形器上肢矫形器肩部矫形器肘部矫形器腕矫形器手部矫形器用简易方式操作电脑用轮椅实现转移对残疾人来说，辅助工具很重要1.很多辅助器具等同于功能障碍者身体的一部分2.辅助器具涉及功能障碍者生活的各种层面3.辅助器具贯穿功能障碍者康复的全过程4.辅助器具配置要与功能障碍者状况相适应5.最好的辅助器具是适用的辅助器具康复工作者需要提高对辅助器具的认识康复医学的主要任务是研究和处理功能障碍的预防、诊断评估、康复治疗等重要问题。康复工作者的主要目的是让个体尽可能不发生残疾，即使有病有伤了，通过功能训练，不发生功能障碍，或者有了功能障碍，尽可能将功能障碍降低一点，而生活自理程度提高一点。五、以ICF体系作为制订功能障碍康复计划的基本框架根据ICF有关残疾分类的理论与方法，分析评定儿童脑瘫功能障碍的表现形式及对患儿日常生活活动和社会参与的影响情况。主要包括：①从身体功能和结构方面，对运动功能障碍、特殊感知觉障碍、智能障碍和语言功能障碍等进行分析和评定；②从儿童活动水平，对儿童进食、更衣、大小便控制、转移与移动、个人卫生、认知交流等日常生活活动方面进行分析和评定；③从儿童参与社会水平，对参与社区活动、学校学习等活动状况进行分析和评定；④从背景因素分析，要对当地残疾人联合会、特殊教育学校、政府福利政策等工作情况和儿童心理状况进行分析。儿童脑瘫的康复评定过程制订康复治疗计划：①运动功能障碍的康复治疗——由物理治疗师实施，采取Bobath法或Vojta法或引导式教育提高患儿的运动功能；②语言功能障碍的康复治疗——由言语治疗师实施，进行接受语言能力训练和表达语言能力训练；③日常生活活动能力的训练——由作业治疗师实施，进行衣、食、住、行、个人卫生等日常生活活动训练；儿童脑瘫的康复计划制订过程④社会参与度和社会参与能力的提高——由康复工作小组成员、家庭和社区社会各类相关机构协作完成，降低对无障碍环境依赖程度及进行必要的环境改造，由职业治疗师、社会工作者等实施；⑤个体自信心的提高和对康复满意度的提高——由心理治疗师或康复心理专家实施，可以采取集体心理疗法、个体心理疗法、行为疗法、家庭疗法等心理康复方法；⑥针对病损本身或其他临床问题进行相应的临床处理——由临床医师、物理治疗师、康复护士等协作完成。儿童脑瘫的康复计划制订过程①注重儿童的发育水平和认知发展状况，要根据其个体发展的水平，确定康复方案；②充分认识儿童运动功能的可塑性和整体性，说服家长和儿童坚持长期运动功能训练的必要性；③充分认识儿童的认知和言语能力具有极高的可塑性，充分调动儿童及其家长的学习积极性等外部环境因素，通过科学的康复训练，实现语言能力和认知能力的发展；④要运用综合性的教学活动，借助游戏等趣味性教学活动形式，全面提升儿童的运动功能、语言能力和日常生活活动能力；⑤合理运用矫形器、拐杖等助行器，进行科学系统康复训练，进一步提高儿童的社会活动