脑血管疾病(脑梗死)

第九章脑血管疾病神经内科杨文海脑梗死第二节脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是卒中常见类型，约占70%～80%。依据病理生理学类型：脑血栓形成、脑栓塞、血流动力学机制所致的脑梗死。神经病学（第8版）脑梗死定义神经病学（第8版）TOAST分型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他病因型不明原因型血管壁病变；心脏病和血流动力学改变；血液成分和血液流变学改变；其他病因脑梗死分型及病因1.大动脉粥样硬化型脑梗死神经病学（第8版）根本病因：动脉粥样硬化，管径500um以上的动脉，动脉分叉处多见发病机制：1）原位血栓形成2）动脉-动脉栓塞3）斑块内破裂出血4）低灌注5）载体动脉病变堵塞穿支动脉一般特点：部分病例有TIA前驱症状，局灶性体征多在发病后10余小时或者1~2日达到高峰一、大动脉粥样硬化型脑梗死【病因及发病机制】神经病学（第8版）局部脑组织缺血脑血栓形成脑栓塞血流动力学机制（低灌注）脑梗死缺血程度（侧支循环）持续时间耐受性一、大动脉粥样硬化型脑梗死【病因及发病机制】局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带（ischemicpenumbra）组成大部分缺血半暗带仅能存活数小时，挽救缺血半暗带是急性脑梗死的治疗目标有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间，称为治疗时间窗（therapeutictimewindow，TTW）缺血时间正常脑组织缺血半暗带坏死区神经病学（第8版）一、大动脉粥样硬化型脑梗死【病理及病理生理】治疗时间窗（TTW）急性缺血性脑卒中溶栓治疗时间窗不超过6小时；机械取栓的治疗时间窗不超过8小时，个别可延长至24小时再灌注损伤和继发脑出血。神经病学（第8版）一、大动脉粥样硬化型脑梗死【病理及病理生理】1、一般特点多见于中老年，安静或睡眠中发病部分病例有TIA前驱症状如肢麻、无力等局灶性体征在发病后10余小时或1~2日达高峰临床表现取决于梗死灶的大小和部位意识清楚或轻度意识障碍※※※Horner（霍纳）征（颈上交感神经节后纤维受损）表现：一侧瞳孔缩小眼裂变小(睑板肌麻痹)眼球内陷(眼眶肌麻痹)可伴同侧面部少汗神经病学（第8版）一、大动脉粥样硬化型脑梗死【临床表现】2、不同脑血管闭塞的临床特点（1）颈内动脉（ICA）闭塞的临床表现症状性闭塞——急性闭塞，侧支代偿不充分可出现单眼一过性黑矇或Horner征表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍当大脑后动脉起源于颈内动脉而不是基底动脉时，可使颈内动脉闭塞时出现整个大脑半球的缺血颈动脉严重狭窄时可闻及血管杂音，血管完全闭塞时血管杂音消失无症状性闭塞——慢性闭塞，侧支代偿充分临床可无任何症状和体征神经病学（第8版）一、大动脉粥样硬化型脑梗死【临床表现】（2）大脑中动脉（MCA）闭塞的表现上部分支闭塞下部分支闭塞病灶对偏瘫、偏身感觉障碍，下肢瘫痪较上肢轻，向病灶侧凝视，伴Broca失语（优势半球），体象障碍（非优势半球）对侧同向性上四分之一视野缺损伴Wernicke失语（优势半球）急性意识模糊状态（非优势半球）主干闭塞病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，向病灶侧凝视，优势半球受累出现完全性失语，非优势半球受累出现体象障碍，可以出现意识障碍皮质支闭塞深穿支闭塞病灶对侧均等性偏瘫、偏身感觉障碍，对侧同向性偏盲。优势半球病变出现皮质下失语神经病学（第8版）（3）大脑前动脉（ACA）闭塞的表现分出前交通动脉前的主干闭塞侧支循环代偿可不出现症状。当双侧起源于同一个大脑前动脉主干时，造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语综合征和额叶人格改变分出前交通动脉后的大脑前动脉远端闭塞对侧下肢感觉运动障碍，上肢瘫痪轻，面部和手不受累。辨别觉丧失。可以出现尿失禁、淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状深穿支闭塞导致对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫神经病学（第8版）（4）大脑后动脉（PCA）闭塞的表现主干闭塞对侧同向性偏盲、偏身感觉障碍，不伴偏瘫单侧皮质支闭塞对侧同向性偏盲。优势半球受累可出现失读（伴或不伴失写）、命名性失语、失认等双侧皮质支闭塞完全型皮质盲，有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损、面容失认等大脑后动脉起始段的脚间支闭塞中脑中央和下丘脑综合征；旁正中动脉综合征，即Weber综合征；Claude综合征；Benedikt综合征大脑后动脉深穿支闭塞丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征；丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征神经病学（第8版）（5）椎—基底动脉闭塞的表现闭锁综合征（locked-insyndrome）※※基底动脉的脑桥支闭塞致双侧脑桥基底部梗死，表现意识清醒，语言理解无障碍，双侧中枢性瘫痪脑桥腹外侧综合征（Millard-Gublersyndrome）基底动脉短旋支闭塞，表现为同侧面神经、展神经麻痹和对侧偏瘫脑桥腹内侧综合征（Fovillesyndrome）基底动脉的旁中央支闭塞，同侧周围性面瘫、对侧偏瘫和双眼向病变同侧同向运动不能基底动脉尖综合征（topofthebasilarsyndrome）※※基底动脉尖端分出小脑上动脉和大脑后动脉，闭塞后导致眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失、对侧偏盲或皮质盲神经病学（第8版）（5）椎—基底动脉闭塞的表现延髓背外侧综合征（Wallenbergsyndrome）※※※责任血管：小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞所致。表现为：①交叉性感觉障碍：三叉神经脊束核损害：同侧面部痛温觉缺失脊髓丘脑侧束损害：对侧偏身痛、温觉减退或丧失②疑核及舌咽、迷走神经损害：病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失③前庭神经核损害：眩晕、恶心、呕吐及眼震④绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球损害：病灶侧共济失调⑤交感神经下行纤维损害：Horner综合征神经病学（第8版）3.特殊类型的脑梗死神经病学（第8版）（1）大面积脑梗死颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹椎-基底动脉主干梗死意识障碍、四肢瘫&多数脑神经麻痹，进行性加重明显脑水肿、颅内压增高征象，甚至发生脑疝一、大动脉粥样硬化型脑梗死【临床表现】3.特殊类型的脑梗死神经病学（第8版）（2）分水岭脑梗死是相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致，也称边缘带(borderzone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄伴全身血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病、症状较轻、恢复较快分为以下类型：1）皮质前型：大脑前、中动脉分水岭梗死；2）皮质后型，大脑中后动脉或大脑前中后动脉皮质支分水岭区梗死；3）皮质下型，大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭区梗死；一、大动脉粥样硬化型脑梗死【临床表现】3.特殊类型的脑梗死神经病学（第8版）（3）出血性脑梗死脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后（4）多发性脑梗死2个或以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致一、大动脉粥样硬化型脑梗死【临床表现】颈内动脉、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致。病程进行性加重，易出现脑疝T1加权像T2加权像FLAIR像MRI显示左侧大面积脑梗死神经病学（第8版）大面积脑梗死一、大动脉粥样硬化型脑梗死【临床表现】相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致的脑梗死，多因血流动力学原因所致神经病学（第8版）分水岭脑梗死（cerebralwatershedinfarction，CWSI）MRI显示分水岭脑梗死和CTA显示颈内动脉重度狭窄皮质前型皮质后型皮质下型左颈内动脉重度狭窄【临床表现】一、大动脉粥样硬化型脑梗死神经病学（第8版）心脏来源的栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征（1）病因非瓣膜性心房颤动（最常见，约占50%）风湿性心脏瓣膜病、急性心肌梗死、反常栓子、感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎等（2）临床表现特点多在活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟即达到高峰可能同时出现多个血管供血区的脑损害容易复发和出血二、心源性脑栓塞神经病学（第8版）2.心源性脑栓塞临床神经功能缺损和脑实质影像学表现与大动脉粥样硬化型脑梗死基本相同，但可能同时出现多个血管供血区的脑损害MRI显示多个血管供血区脑组织DWI高信号脑梗死五、临床表现常见于大面积脑梗死后，血液从破损的血管壁漏出，引发出血性脑梗死MRIT1加权像MRIT2加权像神经病学（第8版）2.心源性脑栓塞出血性脑梗死脑CT脑梗死五、临床表现指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变，导致供血动脉脑组织缺血坏死（梗死灶直径1.5~2.0cm），从而出现的急性神经功能损害综合征神经病学（第8版）小动脉闭塞型脑梗死——又称腔隙性缺血性脑卒中（lacunarischemicstroke）（1）病因小动脉硬化（2）临床表现特点多见于中老年患者，首次发病的平均年龄约为65岁，随着年龄增长发病逐渐增多通常症状较轻、体征单一、预后较好三、小动脉闭塞型脑梗死神经病学（第8版）纯运动性轻偏瘫（puremotorhemiparesis，PMH）最常见类型，表现为对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫。病变多位于内囊、放射冠或脑桥纯感觉性卒中（puresensorystroke，PSS）较常见，表现偏身感觉缺失，可伴感觉异常。病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核共济失调性轻偏瘫（ataxic-hemiparesis）轻偏瘫伴小脑性共济失调，共济失调不能用无力来解释。病变位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质构音障碍—手笨拙综合征（dysarthric-clumsyhandsyndrome，DCHS）构音障碍、吞咽困难、中枢性面舌瘫、手精细动作笨拙。病变位于脑桥基底部、内囊前肢或膝部感觉运动性卒中（sensorimotorstroke，SMS）表现偏身感觉障碍，轻偏瘫。病灶位于丘脑腹后核及邻近内囊后肢腔隙综合征三、小动脉闭塞型脑梗死腔隙状态（lacunarstate）反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能下降、假性延髓性麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等脑桥腔隙性梗死基底节腔隙性梗死神经病学（第8版）三、小动脉闭塞型脑梗死（一）初始检查——主要目的是进行溶栓指证的紧急筛查神经病学（第8版）（二）常规检查——目的是排除类卒中或其他病因，了解卒中危险因素（三）其他检查动态心电图，超声心动图和经食道超声，蛋白C，蛋白S，抗凝血酶Ⅲ，糖化血红蛋白，同型半胱氨酸，抗磷脂抗体等平扫脑CT或MRI血管病变检查（颈动脉双功超声，TCD，CTA，MRA，DSA）血常规，血生化，凝血指标，心肌酶谱等化验，氧饱和度，心电图，胸部X线检查1.平扫脑CT（最重要的初始辅助检查）血糖；如果有出血倾向或不能确定是否使用了抗凝药，需化验血常规和凝血指标脑梗死【辅助检查】神经影像学检查神经病学（第8版）CTCTACTPDSAMRADWI脑梗死【辅助检查】（一）诊断明确诊断（TOAST分型+可能的发病机制）神经病学（第8版）第一步•明确是否是卒中•急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤解释，排除非血管性病因，临床应考虑急性脑卒中第二步•是否缺血性卒中•CT或MRI检查可排除脑出血和其他病变，帮助进行鉴别诊断第三步•明确是否适合溶栓治疗•卒中患者首先应了解发病时间及溶栓治疗的可能性脑梗死【诊断及鉴别诊断】1.大动脉粥样硬化型脑梗死的诊断标准神经病学（第8版）（1）血管影像学检查证实有与脑梗死对应的