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.正常分娩鞠蕊副主任医师20181009.定义labor,delivery妊娠达到及超过28周（196日），胎儿及附属物从临产开始至全部从母体娩出的过程称分娩..第一节分娩动因一、炎症反应学说蜕膜-----免疫活性细胞、细胞因子-----分娩二、内分泌控制理论孕妇方面前列腺素增加（重要因素）甾体激素：雌激素孕激素缩宫素、缩宫素受体、子宫对缩宫素的敏感性分娩启动诱发子宫收缩促宫颈成熟上调缩宫素受体表达升高胎儿-胎盘单位共同合成促使子宫功能改变刺激PGs产生，上调PGs促进肌动蛋白蓄积，增强子宫收缩增加子宫对缩宫素的敏感性，促进宫颈成熟升高.第一节分娩动因三、机械性刺激---子宫张力理论子宫内容积子宫壁的伸展张力增加子宫壁收缩的敏感性妊娠末期羊水量胎儿不断生长，胎儿与子宫下段紧密、宫颈紧密接触压迫宫颈部神经丛宫缩开始四、子宫功能性改变缩宫素缩宫素酶.第二节决定分娩的因素.产力（一）子宫收缩力（简称宫缩）1、节律性（子宫节律性收缩是临产的重要标志）2、对称性和极性3、缩复作用retraction（二）腹肌及膈肌收缩力：第二产程末期配以宫缩时运用最有效，在第三产程亦可促使已剥离的胎盘娩出。（三）肛提肌收缩力：协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转、头仰伸、娩出以及胎盘的娩出.产道骨产道软产道.产道（一）骨产道1、骨盆各平面及径线（1）骨盆入口平面：共有4条径线入口前后径：真结合径---胎先露入盆入口横径、入口左斜径、入口右斜径（2）中骨盆平面：中骨盆横径和中骨盆前后径骨盆最小平面，最重要（3）骨盆出口平面：两个三角形、4条径线出口前后径平均约为11.5cm出口横径平均约为9cm胎先露部通过骨盆出口的径线，与分娩关系密切前矢状径平均约为6cm、后矢状径平均约为8.5cm出口横径+后矢状径平15cm----中等大小胎儿可分娩骶结节韧带骶棘韧带.骨产道2、骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴为连接骨盆各假想平面中点的曲线骨盆轴上段向下向后、中段向下、下段向下向前（2）骨盆倾斜度妇女直立时，骨盆人口平面与地平面所成的角度骨盆轴真结合径.软产道——子宫下段形成子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7-lOcm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环。.软产道——宫颈管消失及宫口扩张临产前宫颈管长约2～3cm，临产后由于宫缩牵拉及胎先露、前羊膜囊的直接压迫，使宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗状，随后宫颈管逐渐变短、消失。.前羊膜囊及胎先露部将阴道上部撑开。破膜以后胎先露部直接压迫盆底，软产道下段形成一个向前向上弯曲的筒状通道，阴道壁粘膜皱襞展平、阴道扩张变宽。肛提肌向下及两侧扩展，肌纤维逐步拉长，使会阴由5cm厚变成2～4mm，以利胎儿通过。由于会阴体部承受压力大，分娩时可造成裂伤。软产道——骨盆底、阴道及会阴的变化.胎儿——影响分娩及决定分娩难易程度胎儿大小胎位胎儿畸形.(一)胎儿大小胎头径线(1)双顶径(BPD):9.3cm(2)枕额径：11.3cm(3)枕下前囟径：9.3cm(4)枕颏径：13.3cm(二)胎位;纵产式（头先露或臀先露）(三)胎儿畸形胎儿——影响分娩及决定分娩难易程度囱门是确定胎方位的重要标志.精神心理因素产妇一系列精神心理因素，能影响机体内部的平衡、适应力和健康。情绪改变会使机体产生一系列变化，心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、先露下降受阻、产程延长、体力消耗，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。.枕先露（LOA）的分娩机制1.衔接2.下降3.俯屈4.内旋转5.仰伸6.复位及外旋转7.胎肩及胎儿娩出分娩机制（mechanismoflabor）指胎儿先露部在通过产道时，为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程.枕先露（LOA）的分娩机制衔接（engagement)胎头双顶径进人骨盆人口平面，颅骨的最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。下降（descent)胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降俯屈（flexion)使胎儿下去页更加接近胸部，使胎头衔接时的枕额径变为枕下前囱径内旋转（internalrotation)枕部向母体中线方向旋转45º达耻骨联合后方，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称内旋转。.枕先露（LOA）的分娩机制仰伸（extension)当胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，即以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、额相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆人口左斜径。复位及外旋转（restitutionandexternalrotation）胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常解剖关系，胎头枕部向母体左外旋转45º称复位。前肩向前向母体中线旋转45º时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎儿枕部需在外继续向母体左外侧旋转45º以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转胎肩及胎儿娩出：外旋转后，胎儿前肩在耻骨弓下先娩出，后肩从会阴体前缘娩出，胎体及下肢随之娩出，完成分娩全部过程。.第四节先兆临产、临产与产程(一)先兆临产：threatenedlabor1.不规律宫缩（又称假临产）（falselabor）①宫缩频率不一致，持续时间短、间歇时间长且无规律；②宫缩强度未逐渐增强；③常在夜间出现而于清晨消失；④不伴有宫颈管短缩、宫口扩张等；⑤给予镇静剂能将其抑制。2.胎儿下降感（lightening)由于胎先露部下降、人盆衔接使宫底降低。孕妇自觉上腹部较前舒适，下降的先露部可压迫膀脱引起尿频。3.见红（show)分娩发动前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，与宫颈管内的教液相混合呈淡血性勃液排出，称见红，是分娩即将开始的比较可靠征象。.第四节先兆临产、临产与产程(二)临产的诊断临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用镇静剂不能抑制临产。.总产程及产程分期总产程：指从规律宫缩开始直到胎儿、胎盘娩出的全过程。第一产程:firststageoflabor又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。①潜伏期为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时。②活跃期为宫口扩张的加速阶段，可在宫口开至4-5cm即进入活跃期，最迟至6cm才进入活跃期，直至宫口开全（10cm）。此期宫口扩张速度应注0.5cm/h。第二产程:secondstageoflabor又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。有硬脊膜外麻醉，初产妇：≤4h；经产妇：≤3h；无硬脊膜外麻醉，初产妇：≤3h；经产妇：≤2h第三产程:thirdstageoflabor又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。一般约5～15分钟，不超过30分钟.第五节产程处理与分娩第一产程的临床经过及处理(一)临床表现1.规律宫缩：30s/5-6min；50-60s/2-3min；60s/1-2min2.宫口扩张：潜伏期宫口扩张速度较慢，活跃期速度加快3.胎头下降程度：决定阴道分娩的主要观察项目4.胎膜破裂：自然分娩胎膜破裂多发生在宫口近开全时一旦胎膜破裂，应立即监测胎心，并观察羊水性状（颜色和流出量），记录破膜时间测量体温。.第一产程的观察及处理Ο子宫收缩----持续时间、强度、规律性和间歇时间（子宫放松情况）。Ο胎心----宫缩间歇期听，每次听1分钟潜伏期：应每隔1～2小时一次；活跃期：15-30分钟一次，高危妊娠或有胎儿异常情况应连续胎心监护Ο子宫颈口扩张及先露部下降:最能说明产程进展的指标描记产程图，画出子宫颈口扩张曲线和胎头下降曲线。.胎头下降程度.第一产程的临床经过及处理观察母体情况生命体征监测：血压:在第一产程，应每隔4～6小时测量血压1次。发现血压升高者应酌情增加测量次数，并给予处理。阴道流血：饮食：活动与休息：排尿情况:鼓励产妇每2～4小时排尿1次，因膀胱过度充盈影响子宫收缩及先露部下降。精神支持：.第二产程的临床经过及处理临床表现自然破膜、人工破膜宫缩增强、排便感胎头拨露胎头着冠.处理1．密切监测胎心及宫缩：一般每10分钟听1次,或用胎儿监护仪观察胎心率和其基线的变化2．指导产妇屏气3．接产准备4．接产(1)会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快(2)接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口(3)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。(4)会阴切开术:包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。..接产步骤...第三产程的临床经过及处理胎盘剥离征象胎盘剥离及排出方式有两种.胎盘剥离的征象：宫体变硬成球形，宫底升高达脐上阴道外露的脐自行下降变长阴道少量流血在耻骨联合上轻压子宫下段，宫底升高，而外露的脐带不回缩。..第三产程的处理娩出胎盘后，检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无损伤。观察产后一般情况，及产妇的宫缩阴道有无活动性出血。会阴、阴道有无血肿。仔细检查胎盘的胎儿面边缘有无血管断裂，可以帮助发现副胎盘。因为副胎盘与正常胎盘分离，但两者之间有血管联系。..新生儿的处理一般处理：新生儿出生后置于辐射台上擦干、保暖。清理呼吸道：用吸球吸去气道粘液及羊水，当确定气道通畅仍未啼哭时，可用手抚摸新生儿背部或轻拍新生儿足底，待新生儿啼哭后，即可处理脐带。新生儿阿普加评分:（Apgarscore）处理脐带：其他处理:体格检查、早吸允、登记、按手印脚印.自学剖宫产术后再次阴道分娩分娩镇痛.THANKYOUFORATTENTION!