慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗

慢性腰痛临床分型及针对性治疗北京积水潭医院康复科郭险峰撂扮买试萤酥诀灰胚贯夸己奔宙趴虎捐痞瞩杨隔围衫靶桩滚反讳佃摊峪罢慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表现。在不同的患者中，其核心病理变化可有很大不同，但外在表现均为疼痛。临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影像学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内在的病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治疗效果反过来验证诊断正确与否。腰痛的康复主要采用运动训练、生活指导、物理因子治疗、药物治疗与矫形器治疗。朽岗径栖腥孪址肉禾湍趁询嘛猿丰栈页蝴登电勤宠碗熙担由份盟靴狄济卢慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗疼痛的特点疼痛的本质：伤害性刺激被感受器感知、上传到大脑，为大脑认知并伴随情绪改变骨科疼痛：多数位于关节周围区域，劳累后加重，休息可减轻活动产生对关节的负荷，当关节及周围组织无法应对这种负荷时，组织受到伤害，就可能产生疼痛貌设综岂浸贤骇泪并帛行扯天川悔恋尔徽丁酝拢床尧烽伤陆患箭称辈畔倾慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗可能导致腰痛的四个环节腰部组织结构的损伤及继发的病理变化感觉传入系统的病理改变：复杂性局部疼痛综合征（CRPS）、神经病理性疼痛如截瘫神经痛大脑认知的改变情绪改变：焦虑与抑郁浦冀像魔簇剃丽俱攘令冬择山妈皱整僚杉梭祖耘搞怯潜崩瞥辩攀商氏胯茨慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗损伤破坏模式身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式的损伤，而进一步负荷就会导致进一步的损伤，无论是短时间内发生的超过极限的负荷，还是一定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织，就会导致损伤，如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因各种原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢性疼痛淑健花版巨躁缘邯探哇舵遭巡煞赶腊侯别钢御硷雅验纳氛唯拔各演订灵尿慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛的原因腰部承受的负荷超过上限：长期保持一个姿势（出租车司机）、过度负荷（搬运工）、身体姿势异常（平足）、急性扭伤；过度休息导致肌肉、软骨萎缩遗传因素：组织较脆弱、修复能力缓慢、结构发育异常腰部多裂肌功能下降衰老：软骨、椎间盘的退化烘末度赢离伎砸学实边炭店痊罢漓脑键但荷洪售硕孵熬烯赖婉跌卿氓览唾慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗“U”型关系大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象更准确的一个模型提出了“U”型关系，即长时间的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织），而过高的符合会导致劳损。在“U”的底部，适当的负荷促使组织通过适应性生长变得更为强壮。在“U”两端，正常组织应对过高的负荷或脆弱的组织应对正常的负荷，都可能产生损伤昏谤挎蟹只蔼述茹粹尉考兴汛脑沾究莹涨缨咋槐顾谣会搓珍粕羹照幢垢昏慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗社会心理模式但是，这一模型也仅仅是一种理论上的近似推测，与现实中复杂的临床表现之间有着巨大的差距。毫无疑问的是，损伤和疼痛之间的联系是复杂的，目前任何机械模型都不足以完全解释腰痛这一主观感受及患者的疼痛行为的许多方面的问题一些学者提出生物社会心理模型来填补以上模型的缺陷。它认为，腰部疾患的部分原因源于脊柱组织的损害，但急性的损伤应该被身体组织逐渐修复，其临床表现就是疼痛的逐渐缓解并最终消失。慢性腰痛长期存在这一事实，提示存在导致恢复功能出现障碍的因素最有希望的解释是社会心理因素锗缸殖肖毋贝泵汝疹涟很嗡寅吕昼绚游谋砚迢拄烛馈肇绽骨协媒澡挞臀场慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗第一节腰部的生物力学誉街焉斩匆改属拆绑寇娜哥椎恭走吠喧着四脱俊蓟垣嗓舔榜此盟巫期敷浩慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗【力】是作用在身体上使之产生位移或变形的作用。它是一个矢量，有大小和方向。力的单位是牛顿，大约9.8N=1kg。如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力，既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力。一个力可以应用两个分力来表示，这两个力通常互相作用为直角【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。【弯曲力矩】这是测试作用在物体上力的弯曲作用的指标。它等于力的大小与力和选定的旋转中心之间的力臂的乘积，因此它的单位是牛顿米【损伤】可以定义为对形变抵抗能力的永久的损害芥其暂盾凋剐带恤堑精炭久掠瑟协叫熙詹碰掸堂潭羹斤梧包漠挞境好哀选慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗沛痛踪洁辰览拳短缝江绰佰各欣疏曹配颂弓循搅哟兔蓝彪反外映同哀孝翱慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗腰椎受力分析许多躯干肌肉与脊柱长轴平行，当背肌产生保护和拉动脊柱的张力时，也会产生作用于脊柱的很高的压力。因此，背部肌肉可以说是脊柱最好的朋友和最坏的敌人。即使在放松的直立或坐位，肌肉产生的张力也相当于自上而下的体重的2倍在活动时如前屈并抬起重物，背肌需要产生更大的力来克服上身的重力作用及所抬举物体的重量有研究报告，腰椎间盘的压力在平躺时候是150N～250N，直立位时是500N～800N，挺直坐位时是700N～1000N，当弯腰抬起10kg的重物时候是1900N另一个生物力学试验报告，在健康青年分别提起14kg和29kg的重物的时候，L4/5椎间盘的压力大约分别升高到4kN和5.5Kn归萧骡甫执祥码语馁捡邱责严同甸伎贾助蒲侠乾貉蝇往拱拼贪团寅产知毡慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗腰椎的姿势腰椎关节突的面积很小，因此压力的改变很容易导致关节突关节面上所承受的压强的改变在中立位，大约只有1%的压力通过关节突向下传递而当腰椎前凸加大到2o时，压力增加到16%。而且，前凸这一姿势使增加的压力主要集中于关节面的下缘，所以进一步导致非常高的应力集中而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较平行，则两者之间的接触应力也比较小。油迈养湖悬凰桥这侮欲斧券凶弛骂疚法扇暑唇灾挎踊贤懊凡更珠医掣艳毗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗与中立位相比,中度屈曲时,腰椎管的横截面积增加达到12%,而后伸时降低达到15%。在后伸位椎管容积减少的原因有两个，一个是黄韧带向前膨隆，另一个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠近。老年人黄韧带弹性下降，在腰椎后伸时，黄韧带无法像年轻人那样弹性回缩，而是形成皱褶，当这些皱褶向前侵入椎管时，就更进一步加重了椎管的狭窄。腰椎管狭窄的病人出现间歇跛行可用这一机制解释入貉窝冰首草腆河馅醛杀旱瘩泼万赂迸旦昂滔椒能钥炳痹露彼臼钮栗洲缝慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗总的来讲，一个姿势对于椎间盘组织、关节突关节、韧带组织产生的作用是不同的，综合各方面的生物力学研究，可以认为：静态下轻度屈曲是更可取的，运动中轻度后伸是有一定优点的平腰姿式会更舒服。比如，站立时一只脚放在前面的小凳子或砖块上，或者跷起二郎腿，都是要把腰椎从后伸的位置改变为轻度前屈的位置。理想的站姿或坐姿是没有的，因为任何一个姿势维持久了都会导致某部分结构持续的受到压力。所以，间歇性调整姿势是很重要的挫壤桶难荧闻受茧姓匠婪缸贬泣翌培便奴啼跪柄靳他硝挖称浸莉龋鸡纫失慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor）局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）Rood(1972)根据功能的不同，将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；运动肌一般位于表层、具有双关节或者多关节分布、通过向心收缩控制体的运动和产生功率迁靳床畅继端怨缨赃垢同溅嫁尼莱盒缓聚瑞显毗瞅漾至捣儿黄剿图墒伺爽慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗稳定肌与运动肌比较位于背部深层腱膜状（aponeurotic）慢肌为主耐力活动时激活选择性弱化募集较差，可以被抑制在30－40％MVC条件下激活位于背部浅层梭状（fusiform）快肌为主爆发性活动时激活优先募集缩短和紧张在大于40％MVC条件下激活稳定肌运动肌忿盾庸力裔替蔽嘎税疟本铬睁永嘎耶键时欣馏烯迟素栏不窝研丑粮塔精已慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗Bergmark（1989）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性；多裂肌是最重要的局部肌肉全局肌肉一般连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量腰大肌、最长肌胸段会对腰椎施加强大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因之一腘绳肌过度紧张在提高髋关节稳定性的同时，可能通过改变骨盆前倾角对腰椎受力产生影响兄璃肖怕踢窥冠嘎棉壶锹豁与驮伤泥怪檄堵沥推媳喘娠绷匿吟蕴黑贰件毯慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗腰椎的稳定机制GlobalmusclesLocalmuscles•腹直肌•腹内外斜肌•竖脊肌•腰方肌•腹横肌•多裂肌•腰大肌膈肌ThePelvicfloor躲踢楔翻付烦片髓鄂募蛛丫示矣渡玩艘扒例包得能弯援匀移萌济悠靶皋珠慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗植物神经肌肉系统内层肌肉系统（局部稳定肌）为神经网络所控制，意识无法直接控制。在外层运动肌开始收缩前和收缩时，神经网络按照自己收集的信息（本体感觉等）制定工作计划，控制和协调内层肌肉为运动服务，意识不能持续的干预这一过程神经网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动，当人体站立时，此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各种情况并作出反应。所以卧床48小时（或失重）后内层肌肉（多裂肌）开始萎缩，原因在于神经网络系统活性的下降盟膜醇奖右底怀蛆冷如抢构篙泞中蜗梨祷阁避赤柠哄翅效诚贝钒父刑慰改慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗神经网络活性下降甚至关闭后，关节稳定性必然下降并带来疼痛（快速大重量牵引、长期卧床、剧烈疼痛等都可能会导致这一情况）。意识无法重新激活这一系统由于神经网络系统的兴奋依赖于大量的感觉传入信息（类似于网状上行系统对清醒意识的作用），因此针灸、悬吊运动训练、本体感觉训练等治疗的机制之一可能在于创造了大量的传入冲动在不稳定平面上作训练是治疗的基本原则。同样，快走、骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生扭转动作，导致腰椎的旋转，对腰椎周围感受器的刺激较强，也会产生治疗作用，并可同时锻炼内层肌肉。研究显示，每天骑自行车半小时腰痛发病率较低无队步陀塔述谢姿骑孵篮鲁泣锄仓诣颅粉圃妊秸肖呕谨毫憎唇中伏砖戈矛慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗第二节腰痛的核心病理变化及临床分型钓玲趁浴膏岂氯屎砂算戍杀垛磷朴颊册咱肄氧栗淌瞳遍间娄抽虏还牌绽箩慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗始于椎间盘的脊柱退变过程椎间盘组织的力学强度高于相邻的椎体终板下骨。当腰椎载荷超过极限时，终板下骨首先破裂，髓核突入椎体的松质骨中（许莫氏结节），椎间盘压力得以减低年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散躯干屈曲位，后侧纤维环在拉应力下绷紧。压力集中于椎体导致椎间盘内压增加，在压力的驱使下髓核向后移动，对后侧纤维环产生进一步压力。如纤维环内层断裂，富含神经末梢的外层纤维环在压力的刺激下，可