国家基层糖尿病防治管理指南(2018

中华内科杂志2018年12月第57卷第12期ChinJInternMed，December2018,Vol.57,No.12·885·重要声明适用本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。本指南适用于基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室。管理对象年龄≥18岁的2型糖尿病患者。解释权中华医学会糖尿病学分会和国家基层糖尿病防治管理办公室对本指南的管理及诊疗部分具有解释权。修订期限2018年12月第1版发布，常规每3年修订一次。指南获取中华医学会糖尿病学分会官网（官方网址：）国家基层糖尿病防治管理办公室地址：上海市宜山路600号门诊15楼，邮编：200233邮箱：[e-mail]指南制定说明一、制定目的我国约有1.14亿糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的27%，已成为世界上糖尿病患者最多的国家[1]。近年来我国成人糖尿病患病率显著上升，已达到10.4%，且发病日趋年轻化，农村人群患病率增长快速[2]。糖尿病可以导致视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统的损伤，是我国导致失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢的主要病因，疾病负担沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。糖尿病是国家实施综合防治管理策略的主要慢性病。2009年起，糖尿病基层防治管理工作作为国家基本公共卫生服务项目在全国推广实施[3]；2015年起，糖尿病作为国家分级诊疗首批试点疾病，依托家庭医生签约制度推动糖尿病患者的基层首诊、基本诊疗和防治管理[4]。然而，我国糖尿病的防治管理仍然面临巨大挑战。2013年中国慢性病及其危险因素监测报告显示，全国糖尿病知晓率、治疗率和控制率分别为38.6%、35.6%和33.0%，防治任务艰巨，基层糖尿病防治能力和全国糖尿病基层防治的同质化水平亟待提高[5]。为了指导基层医务人员为居民提供综合性的糖尿病防治管理服务，国家卫生健康委员会基层卫生司委托中华医学会成立国家基层糖尿病防治管理办公室，特组织糖尿病相关领域及基层医疗卫生专家共同制定本指南。二、制定原则本指南根据国家发布的糖尿病防治管理工作规范要求，参考临床指南，并根据我国基层糖尿病防治的实际情况制定，可操作性强，诊疗方案有循征医学依据，有助于逐步实现基层糖尿病防治管理工作的同质化与规范化。三、制定范畴本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群包括辖区内18岁及以上的2型糖尿病患者。本指南主要内DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.12.003通信作者：贾伟平,上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病重点实验室，国家基层糖尿病防治管理办公室，200233，Email:[e-mail]·标准与讨论·国家基层糖尿病防治管理指南（2018）中华医学会糖尿病学分会国家基层糖尿病防治管理办公室Nationalguidelinesforthepreventionandcontrolofdiabetesinprimarycare(2018)ChineseDiabetesSociety，NationalOfficeforPrimaryDiabetesCareCorrespondingauthor：JiaWeiping,DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,ShanghaiJiaoTongUniversityAffiliatedSixthPeople'sHospital,ShanghaiClinicalCenterforDiabetes,ShanghaiKeyLaboratoryofDiabetesMellitus,NationalOfficeforPrimaryDiabetesCare,Shanghai200233,China,Email:[e-mail]【Summary】TheprevalenceofdiabetesinChinawas10.4%,andtheratesofawareness,treatmentandglycemiccontrolofdiabetesinChinawere38.6%,35.6%and33.0%,respectively.Therearerigorouschallengesexistingintermsofdiabetespreventionandglycemiccontrol,especiallyinprimarymedicalcare.UndertheguidanceofNationalHealthCommissionofthePeople'sRepublicofChinaandChineseMedicalAssociation,NationalOfficeforPrimaryDiabetesCarehasdevelopedthisguidelinetoimprovetheabilityofprimaryhealthfacilitiesandprovidestandardizedbasicpublichealthandmedicalservicesthoughoutthecountry.Theguidelineisapplicabletohealthcareprovidersinprimarycarefortype2diabeticpatientsover18yearsofage.Themaincontentsincludebasicrequirementsformanagement,workflowofhealthmanagement,diagnosis,treatment,identificationandmanagementofdiabeticacutecomplicationsandchroniccomplications,referral,andlong-termfollow-up.【Keywords】Diabetesmellitus,type2;Preventionandtreatment;Primarycare·886·中华内科杂志2018年12月第57卷第12期ChinJInternMed，December2018,Vol.57,No.12容包括管理基本要求、健康管理流程、诊断、治疗、急性并发症的识别与处理、慢性并发症检查、转诊及长期随访管理。本指南将辅以《国家基层糖尿病防治管理手册》（以下简称《手册》）。《手册》对指南涉及的推荐内容进行详细说明，提供推荐依据，扩展相关临床知识。管理基本要求一、组建糖尿病管理团队依托家庭医生制度建设[6]，基层医疗卫生机构成立由家庭医生、护士、公共卫生人员等组成的服务团队，发挥团队作用，与二级及以上医疗卫生机构专科医师分工协作，为居民提供糖尿病管理的整合性服务。有条件的基层医疗卫生机构可以配备药师、健康管理师、体育运动指导员、心理咨询师、社（义）工等。团队中的医生应为经国家统一培训合格的医务人员。二、配置基本设备（一）社区卫生服务中心、乡镇卫生院1.必备设备：便携式血糖仪、血生化分析仪、尿常规分析仪、血压计、身高体重计、测量腰围的软尺、128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、视力表。2.其他应配备设备：血常规分析仪、心电图机。有条件的机构可配备糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c,HbA1c）检测仪、眼底镜、免散瞳眼底照相机，鼓励配备通过信息系统实现数据实时上传的检测设备等。（二）社区卫生服务站、村卫生室社区卫生服务站、村卫生室应至少配备便携式血糖仪、血压计、身高体重计及测量腰围的软尺等。三、保障基本药物基层医疗卫生机构应配备下述5大类降糖基本药物，即：二甲双胍、胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（thiazolidinediones,TZDs）药物、胰岛素。四、服务要求根据“国家基本公共卫生服务规范（第三版）”“糖尿病分级诊疗服务技术方案”（国卫办医函[2015]1026号）等文件要求，基层医疗卫生机构向居民提供糖尿病健康管理服务[4,7]。结合家庭医生签约服务制度，为患者提供全方位、连续性、负责式的医疗健康管理服务。与上级医院建立协作机制，实现双向转诊。健康管理流程基层医疗卫生机构应承担糖尿病的健康教育、筛查、诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的糖尿病患者并及时转诊。管理的目标是血糖、血压、血脂控制达标，减少并发症的发生，降低致残率和早死率。基层糖尿病健康管理流程见图1[7]。诊疗关键点1.糖尿病诊断：三多一少血糖高，症状典型易诊断；多数患者无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断；高危人群是线索，莫忘筛查早发现。2.糖尿病治疗：行教育；勤监测；管住嘴；迈开腿；药莫忘；“五驾马车”驾驭好。3.糖尿病管理：降糖降压加调脂，“三高共管”同实现。4.糖尿病转诊：发病较紧急；临床分型难；血糖控制差；并发症严重。糖尿病诊断一、诊断标准目前我国糖尿病的诊断采用世界卫生组织（Worlda血糖控制满意为空腹血糖7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L，糖化血红蛋白7.0%b血糖控制不满意为空腹血糖≥7.0mmol/L，非空腹血糖≥10.0mmol/L，糖化血红蛋白≥7.0%健康体检疾病筛查临床诊断首诊糖尿病患者已确诊糖尿病患者临床分型明确建议转诊1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况3.评估上次就诊到此次就诊期间症状·并存的临床症状·最近一次各项辅助检查结果·测量体重，计算体重指数，检查足背动脉搏动·生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等·服药情况若存在危急情况处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况根据评估结果进行分类干预血糖控制满意a，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血糖控制不满意b或有药物不良反应·连续两次随访血糖控制不满意b·连续两次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告知所有患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行一次全面健康检查按期随访临床分型不明确图1基层糖尿病健康管理流程图中华内科杂志2018年12月第57卷第12期ChinJInternMed，December2018,Vol.57,No.12·887·HealthOrganization,WHO）（1999年）标准，以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考[8]。（一）高血糖状态分类（表1）（二）糖尿病诊断标准（1）具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或（2）空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/La或（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/La注：①空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。②a无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。③急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。二、分型我国目前采用WHO（1999年）糖尿病病因学分型体系，共分为4类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病是临床最常见类型[9]，2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别要点见表2。本指南管理对象为年龄≥18岁的2型糖尿病患者，对初次发现血糖异常，临床分型不明确者应及时转诊。三、血糖测量（一）测量方式血糖测量方式主要包括静脉血浆血糖测定、毛细血管血糖测定、HbA1c测定及尿糖测定（表3）[10]。（二）测量仪器及方法便携式血糖仪应符合国家标准（GB/T19634-2005）[11]，并应定期校准。有条件的医疗机构应参加卫生部门组织的实验室间质量评价。测定静脉血浆葡