搜索
血脂异常基层诊疗指南讲者：张迩耀2019年10月23日概述概述01血脂异常定义及分类02血脂合适水平和异常切点03血脂异常危险分层以及目标值04血脂异常的干预05特殊人群血脂异常的管理06概述近年来我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77%明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素。有效控制血脂异常，对我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防控具有重要意义。随着医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。概述哪些人群需要筛查血脂异常？1．建议20~40岁成年人至少每5年检测1次血脂；2．建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；3．ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月检测1次血脂；4．因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24h内检测血脂。血脂检查的重点对象为：1．有ASCVD病史者；2．存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；3．有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；4．皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。血脂异常病因分类病因分类1、继发性高脂血症2、原发性高脂血症由于单一基因或多个基因带突变导致。家族聚集性、遗传倾向（家族性高脂血症）血脂异常临床表现临床表现少见。主要包括：黄色瘤、动脉粥样硬化、角膜弓和脂血症眼底改变。临床分类目前临床诊断多以实验室检查结果为主。根据血脂检测的基本项目TC、TG、LDL-C、HDL-C。其他血脂项目如ApoAI、ApoB和Lp(a)的临床应用价值也日益受到关注。分类如下：1、高胆固醇血症：单纯胆固醇升高。2、高甘油三酯血症：单纯TG升高。3、混合性高脂血症：TC、TG升高。4、低HDL-C血症：HDL-C偏低。概述目标值目标值血脂异常干预血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（Ⅰ类推荐，A级证据）。❖在满足每日必需营养的基础上控制总能量，建议摄入胆固醇300mg/d，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%；❖脂肪摄入优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，如深海鱼、植物油；❖建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%，碳水化合物以谷类、薯类和全谷物为主；❖控制体重，维持健康体重（BMI20.0~23.9kg/m2）；❖戒烟，限酒；❖坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周5~7d、每次30min。膳食要诀：（1）食物多样，谷类为主；（2）吃动平衡，健康体重；（3）多吃蔬果、奶类、大豆；（4）适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；（5）少盐少油，控糖限酒。血脂异常药物治疗1：他汀（血脂治疗的基石）：显著降低TC、LDL-C和ApoB水平。推荐中等强度的他汀（每日剂量可降低LDL-C25%~50%），阿托伐他汀10~20mg；瑞舒伐他汀5~10mg；氟伐他汀80mg；洛伐他汀40mg；匹伐他汀2~4mg；普伐他汀40mg；辛伐他汀20~40mg；血脂康1.2g。血脂异常干预任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%。（他汀的6原则）他汀可在任何时间段每天服用1次，但在晚上服用时LDL-C降低幅度可稍有增加。停用他汀有可能增加心血管事件的发生。血脂异常干预他汀安全问题：不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现如下：1.肝功能异常：转氨酶升高，呈剂量依赖性。建议他汀治疗开始后每4-8周复查肝功能。如无异常，6-12个月复查一次。转氨酶轻度升高，无临床症状。4-8周复查肝功无需减药或停药ALT/AST3倍增高合并总胆红素升高每周复查肝功，直到恢复正常减药或停药（ALT/AST3倍）ASCVD高危、极高危患者注意监测安全性指标重新开始小剂量他汀治疗血脂异常干预他汀禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭者。非酒精性脂肪肝病(NAFLD)或非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者，可安全应用他汀。慢性肝脏疾病或代偿性肝硬化不属于他汀禁忌症。血脂异常干预2.不良反应：肌痛、肌炎和横纹肌溶解。监测肌酸激酶，升高时应减少他汀剂量或停药。处理：1.更改他汀种类2.调整剂量3.间断给药：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀（15-20h）4.药物联合治疗：加用调脂药(依折麦布)5.补充辅酶Q10治疗血脂异常干预3.增加新发糖尿病的危险：9%-12%，属于他汀类效应。他汀对心血管疾病的益处远大于新发糖尿病危险。4.认知功能减退5.头痛、失眠、腹痛、恶心等消化道症状。血脂异常药物治疗2：胆固醇吸收抑制剂：与他汀联用LDL-C再下降18%左右。不增加他汀的不良反应。推荐剂量：10mg/d不良反应：头痛、消化道症状（一过性）禁用：妊娠期、哺乳期。血脂异常药物治疗3：贝特类药物：降低TG水平和升高HDL-C水平。常用的贝特类药物有非诺贝特、微粒化非诺贝特和苯扎贝特。4：高纯度鱼油制剂：主要用于治疗高TG血症。每次1.0g，3次/d。5：烟酸类（不推荐使用）血脂异常药物治疗6：普罗布考：：主要适用于高胆固醇血症。（HoFH及黄色瘤患者）推荐剂量：0.5gbid不良反应：QT间期延长禁用：室性心律失常、QT间期延长、血钾过低。血脂异常药物治疗7：胆酸螯合剂：阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。与他汀联用明显提高调脂疗效。推荐剂量：考来烯胺5gtid，考来替泊5gtid（异味，用量大）禁用：异常β脂蛋白血症和TG＞4.5mmol/L8：PCSK9抑制剂：近年血脂新热点，可降低LDL-C50%-70%。欧洲心脏病学会（ESC）：推荐经大剂量强效他汀治疗后LDL-C仍不能达标的极高危心血管患者和FH患者，不能耐受他汀类药物的极高危心血管患者和FH患者。血脂异常治疗后复查转诊建议反复调整降脂治疗方案，效果不佳者建议向心内科转诊。Thankyou！