结肠代食管胸内吻合

食管结肠胸内吻合术及其应用中国医学科学院肿瘤医院胸外科杨林结肠代食管的历史1911年Kelling、Vniliet首先报告结肠代食管手术ERC（Esophagealreplacementwithcolon），但由于并发症高，死亡率高险遭淘汰。由于技术的改进，动物实验的经验，近年来才又有了提高。Postlethwait1993年收集世界58篇报道，2067例。并发症43.7%，死亡率11.4%，最主要的是移植结肠坏死。曾连乾1992年报道699例，并发37.2%，死亡率11.4%。高尚志2003年报道548例，并发症15.69%，死亡率7.26%。胃、小肠、结肠应用的比较一胃优点：血供良好，易游离，操作易，仅一个吻合口，延展性好，足以提至颈部、下咽吻合。缺点：极易反流，出现反流性食管炎，误吸，胸胃综合症（占用胸腔容积，影响心肺功能）二小肠优点：易提起，易操作。多用于全胃切除替代。缺点：系膜及血管弓呈扇形分布，上提受到限制，无边缘血管。血供差。三结肠优点：1.三支动脉可以选择，血供丰富。2.系膜长，可游离至胸内、颈部、下咽。3.无胸胃综合症。4.无反流，误吸。5.耐酸，极少反流性结肠炎及食管炎。6.远期生活质量高。胃代食管130例，结肠代食管58例比较。胃代组进食量、餐后胸闷、体重下降均高于ERC组。ERC92%获得满意效果。缺点：1．技术复杂，需要进行三个吻合。2．知识全面，不仅要有胸外科知识，还要有腹部外科的知识。3．结肠内细菌多，易污染术野。4．操作范围广，上至颈部胸顶，下达腹腔。5．吻合口径不一致。6．手术费时费力，花费大。7．术后并发症高，15.69%—37.2%。8．术后死亡率高，5.7%—20.2%。9．结肠血供障碍坏死。10.胸结肠综合症。由于食管肌层厚，结肠肌层薄，蠕动强度不一样。11.如经验不足吻合时，最易出现上端不够，下端冗长，迂曲，成角，淤滞。胸外科医师更重视的是术后并发症率、生存率、死亡率。对术后生活质量未引起足够重视。严格讲，食管癌切除术后最佳替代器官是结肠而不是胃。可怕的两种情况及心理障碍：1.移植结肠段缺血坏死。2.食管结肠吻合口漏。自1995年1月至2005年7月，结肠代食管、食管结肠胸内吻合术50例（含院外六例）总结适应症如下：贲门癌切除术后复发16例贲门癌术后复发，切除术后再复发第三次切除5例全胃切除术后复发再切除2例胃溃疡远端大部切除术后贲门癌4例胃溃疡远端大部切除术后食管癌2例胃癌远端大部切除术后食管癌4例食管下段癌切除弓下吻合术后复发2例移植胸胃原发胃癌４例（RGTC）食管中段癌合并同期贲门癌3例食管中段癌合并同期胃体癌2例食管中段癌合并同期胃窦癌4例食管中段癌合并同期贲门癌3例食管中段癌合并同期胃体癌2例食管中段癌合并同期胃窦癌4例贲门癌术后复发或狭窄，放置支架后再切除2例死亡率：1例，（2%），死于心脏意外，并发症：1．自动出院：3例2．脓胸：3例3．晚期漏（＞３０天）：3例4．结肠胃漏：1例5．结肠结肠漏：1例6．呼吸衰竭：4例7．内分泌功能低下：1例8．心率失常紊乱：6例9．排空障碍：2例10．不全梗阻：3例总结：27例次并发症（54%）结肠及其血供一．结肠：１．升结肠（ascendingcolon）２．横结肠（transversecolon）３．降结肠（descendingcolon）二．血管１．右结肠动脉(Rightcolicaartery)２．中结肠动脉(Middlecolicaartery)３．左结肠动脉(Leftcolicaartery)三个血供，四种肠管移植选择结肠右动脉：移植部分升结肠，横结肠，逆蠕动。结肠中动脉：（1）移植回肠末端，升结肠，部分横结肠顺蠕动。（2）移植部分降结肠，横结肠逆蠕动。结肠左动脉：移植部分横、降结肠，顺蠕动。结肠中动脉起源于肠系膜上动脉的第一分支。然后分为左右两支与结肠左动脉、右动脉交汇。血管粗大，血流量大。可以胜任移植结肠的血供。根据１６２例结肠血管的观察发现结肠中动脉的分布情况如下：（1）Y型分布：主干长4cm左右，83例(51.23%)。（2）T型分布：主干长7cm左右，37例(22.84%)。（3）V型分布：主干长1cm左右，28例(17.28%)。（4）多支并行。9例(5.56%)。结肠左动脉为肠系膜下动脉的第一分支口径粗大。主干分出后６cm处分为升支与降支。升支口径几乎与结肠中动脉口径相当，血流量大。与结肠中动脉左支吻合成粗大的边缘血管（Ｒiolan）弓且较为恒定很少缺如。由于此弓的粗大与恒定，奠定了以结肠中动脉左支做血供，移植部分降、横结肠逆蠕动行食管—结肠吻合。以及用结肠左动脉升支做血供，移植部分横、降结肠顺蠕动行食管—结肠吻合的良好解剖和血供条件。结肠右动脉为肠系膜上动脉的第二支。血管口径较细，血管分布范围小。起始处，主干分支变异大，且与结肠中动脉右支汇合处为细小血管状或网状，难以保证移植结肠的血运，故较少应用。结肠及其动脉血供582例结肠血管分布类型右结肠动脉中结肠动脉左结肠动脉Y型330（56.7%）298（51.2%）422（72.5%）T型38（6.5%）159（27.3%）63（10.8%）V型33（5.7%）60（10.3%）39（6.7%）II型124（21.3%）17（3%）54（9.3%）缺如57（9.8%）48（8.2%）4（0.7%）合计582（100%）582（100%）582（100%）临床上常用的是：1.结肠左动脉为血供，切断结肠中动脉，移植部分横降结肠，顺蠕动吻合。2.结肠中动脉为血供，切断结肠左动脉的升支，移植部分降横结肠，逆蠕动吻合。为何多选用中结肠动脉和左结肠动脉根据42年22省市582例结肠移植的研究发现：一1.左结肠动脉缺如0.7%2.中结肠动脉缺如8.2%3.右结肠动脉缺如9.8%二.脾曲血管弓完整搏动者为96.8%，缺如3.2%。肝曲血管弓完整者为88.7%，缺如11.3%。三.脾曲血管弓为恒定的管状连接。肝曲血管弓为纤细的管状连接或网状连接。四.单支动脉血供流量大于双支动脉血供，双支动脉血供限制了移植结肠的活动度。中结肠动脉双支型为3%，左结肠动脉为9.3%。右结肠动脉为21.3%。五.边缘血管（MarginalArtery)从升结肠至降结肠逐渐贴近肠管。脾曲边缘血管紧贴横结肠，降结肠约1.5厘米。肝曲边缘血管弓远离升结肠，横结肠约2.5--3厘米。结肠左动脉升支做血供，移植部分横、降结肠，顺蠕动吻合结肠中动脉做血供，移植部分横、降结肠，逆蠕动吻合程帮昌报道40年ERC572例，结肠左动脉做血供，顺蠕动429例（75%）结肠中动脉做血供，逆蠕动131（22.9%）结肠右动脉做血供，逆蠕动12例（2.1%）本组病例1.结肠中动脉做血供，移植横降结肠，逆蠕动36例（72%）2.结肠左动脉做血供，移植横降结肠，顺蠕动12例（24%）3.结肠中动脉做血供，移植横升结肠，顺蠕动1例（2%）4.结肠右动脉做血供，移植横降结肠，逆蠕动1例（2%）结肠中动脉和结肠左动脉的选择既往强调顺蠕动吻合，利用结肠左动脉做血供，防止因颈部吻合，逆蠕动发生的反流臭味。改为胸内吻合后，由于残留食管较长（8—12厘米）足以对抗结肠逆蠕动而引发的反流和臭味。肠系膜上动脉，肠系膜下动脉均从腹主动脉发出。二者相距两厘米。且横结肠为内位器官系膜较长，易于移动。结肠中动脉极易辨认寻找，其左支粗大，血流量大，口径和降结肠动脉升支相同，且Riolan弓横定粗大，最易使用且极易游离。本组病例先多用结肠左动脉，后改为结肠中动脉。其比例与程帮昌报道相反。不考虑顺、逆蠕动的关系，结肠中动脉要明显优于结肠左动脉。食管结肠颈部吻合与胸内吻合比较1．颈部吻合的最大优势是不怕吻合口漏，为非致命性。2004年程帮昌报告颈部漏11.9%（68/572）占并发症的49.3%（68/138）。原因：（1）移植结肠管长，血运差。（2）易发生结肠坏死（12%）（3）胸廓入口处狭窄，压迫，影响血运。2．胸内吻合克服了上述三点不足，边缘血管弓良好，断端小动脉搏动性喷射出血，不经胸廓入口也没有压迫。弓下吻合15厘米，弓上吻合20厘米。本组仅有3例晚期吻合口漏，没有移植结肠段的坏死。结肠应用的术前准备结肠替代重建消化道需做充分准备：1．饮食准备。术前二、三天流食，术前一天禁食。2．结肠肠道准备。术前三天口服消化道杀菌剂链酶素一克，一天一次。灭滴灵0.2克，一天两次。3．清洁洗肠。术前两，三天晚，洗肠一次，术前一天晚，术日晨清洁洗肠。术中处理：为保证移植结肠段肠腔的充分清洁干净。我们采用术中冲洗结肠的辅助方法：1．生理盐水冲洗结肠至未见粪便残渣。2．1:15的稀释碘伏溶液冲洗。3．灭滴灵冲洗肠腔5次保证彻底的清洁。食管结肠吻合方式食管端—结肠侧优点：血运良好，用吻合器易操作，缺点：成角。多一个闭和口，食物冲击盲端，需要的结肠更长，不易包埋。食管端一结肠端优点：不成角，笔直状，事物易通过，无盲端。易于结肠包埋食管。缺点：（1）由于血管系膜较短，结肠肠管较长，置入吻合器较难。（2）吻合器需在结肠肠腔内行走二十五厘米，需用润滑油方推进容易。（3）在结肠断端做一荷苞缝合，技术要求高。（4）吻合器置入，易产生结肠肠管的激惹现象。顺蠕动、逆蠕动吻合的比较最佳方式是顺蠕动吻合。尤其在颈部。由于残留颈段食管仅三到四厘米，其正蠕动力较小，难以抵消结肠所具有的集团运动功能。吻合口区内压增高，张力增大，易形成吻合口漏。且和口腔较近，有不愉快的口味。在胸内吻合，距入口约八到十厘米，食管的正蠕动较强，可以抵消结肠的逆蠕动波。也难以感到结肠内不愉快的气味。本组并没有因为逆蠕动吻合而增加吻合口漏的发生。食管—结肠弓上吻合结肠—胸胃弓下吻合结肠—结肠端端吻合结论1.移植结肠肠腔内清洁无菌是吻合成功的基础。2.移植结肠良好的血运是吻合成功的根本3.移植结肠和食管精湛细腻的吻合是吻合成功的关键。4．移植结肠肠腔内的清洁无菌是保证吻合口良好愈合的基础。5．移植结肠肠段丰富的血液供应是保证吻合口良好愈合的根本。6．精湛细腻的吻合技术是保证吻合口良好愈合的关键。