脑血管病的外科治疗

脑血管病外科治疗浙江大学医学院附属第二医院神经外科是一类高发病率，高死亡率、高致残率和高复发率的“四高”疾病，严重威胁人类的健康，给社会和家庭带来了沉重的负担分类：出血性与缺血性两大类治疗：内科治疗和外科治疗近年来，随着基础研究的深入、高科技神经影像学技术的应用、显微神经外科技术和血管内介入治疗技术的不断提高，脑血管病的外科治疗范围不断拓宽并取得了很大的进展概述一、出血性脑血管病颅内动脉瘤脑血管畸形脑溢血1.颅内动脉瘤（intracranialaneurysm)一般概况颅内动脉壁的局限性异常扩张---囊状，梭形和壁间发病率：尸检0.2-7.9%；破裂动脉瘤6-8/10万/年。脑血管意外第三位，有逐年上升的趋势。年龄：40-60岁多以自发性蛛网膜下腔出血起病随着诊断治疗水平的提高，死亡率以大大下降病因先天性后天性感染性外伤性动脉硬化性剥离性病理和分类病理分类：小型0.5cm一般0.6-1.5cm大型1.6-2.5cm巨大2.5cm多发20%好发部位前循环：85%～95%前交通动脉-30%后交通动脉-25%大脑中动脉-20%；后循环：5%～15%基底动脉-10%；椎动脉-5%，临床表现出血症状：头痛，呕吐，意识障碍局灶症状全身表现：癫痫等出血.avi术前评估临床分级CT/MRICTA/MRA/DSA症状分级（Hunt-Hess分级）I级：无症状，或有轻度头痛和颈项强直II级：中重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状III级：嗜睡，或有局灶性神经功能障碍IV级：昏迷，中度或重度瘫痪，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱V级：深昏迷，去脑强直，垂危状态（头颅ＣＴ）蛛网膜下腔出血（头颅MRI）（头颅ＣＴA）对开颅手术意义大有时CTA优于DSA（头颅MRA）随访意义超过诊断意义（DSA）（3D-DSA）对制定外科治疗方案意义大治疗非手术治疗手术治疗介入治疗（１）非手术治疗卧床４周以上避免情绪激动或用力止血剂脱水降颅压解痉治疗脑室外引流术控制血压对症治疗：营养，水电平衡，防止并发症（２）手术治疗历史：1885年,Horsley颈动脉结扎1927年脑血管造影术1931年肌肉包裹1937年动脉瘤夹闭术(Dandy)和孤立术1942年结扎瘤颈手术目的：防止再破裂出血，保持载瘤动脉通畅和控制血管痉挛等手术方法：直接－夹闭或结扎，包裹间接－颈动脉结扎，载瘤动脉阻断，孤立术（预试验及方法）手术适应证病人年龄＜75岁；Hunt-Hess分级I－III级病人。Hunt-Hess分级IV、V级病人，手术耐受性差，手术效果也差。病情恢复到III级以上可行手术治疗动脉瘤破裂后的急性期，有脑内血肿或较大量蛛网膜下腔积血者；感染性动脉瘤。手术时机I、III级病人尽早造影，手术；III级、巨大动脉瘤等，手术操作困难，应在血管痉挛和脑水肿反应消退后（14~21日）再行手术。手术方法：开颅动脉瘤夹闭术入路的选择利用显微技术，特殊器械和设备内镜辅助充分闭合动脉瘤颈，并保证载瘤动脉的通畅，减少对邻近神经血管结构的损伤。动脉瘤瘤颈夹闭术的优点：夹闭瘤颈后可以最大限度地使血管壁内膜重建，管壁内弹力层靠拢，而内弹力层是血管壁承受血液动力冲击的主要结构解剖学“治愈”，手术效果的确定性和直观性，疗效可靠，复发率低可以清除蛛网膜下腔积血和脑内血肿，有助于降低颅内压和减轻脑血管痉挛；左后交通动脉瘤夹闭前左后交通动脉瘤夹闭后动脉瘤瘤颈夹闭术的缺点：对手术医师技术要求较高侵袭性大，手术并发症较多：脑组织和颅神经的牵拉造成手术误伤；病情危重、高龄病人和有全身性疾病者难以耐受手术入路的限制，后循环动脉瘤的手术危险性大（３）.血管内介入治疗历史1974年可脱乳胶球囊1988年机械解脱弹簧圈1991年电解脱弹簧圈（Guglielmidetachablecoil，GDC)近年来：水解弹簧圈(TrufillDCSOrbit；Hydrocoil）Matrix弹簧圈支架辅助弹簧圈Ｏnyx胶栓塞血管内介入治疗栓塞过程AnimationB60secC.avi血管内介入治疗栓塞过程椎动脉梭形动脉瘤血管内支架辅助弹簧圈栓塞术栓塞术的优点避免开颅手术、创伤小、没有对脑组织和颅神经的牵拉和损伤、并发症相对较少；没有手术入路的限制；住院时间短，恢复时间快。栓塞术的缺点动脉瘤瘤颈血管内膜重建不理想；不完全栓塞率较开颅手术高，动脉瘤再次破裂、需要进一步治疗的可能性大；脑血栓形成、脑血管痉挛的发生率高。当今中国，血管内栓塞治疗费用较高，部分病人经济条件不能承受（国外开颅手术费用高于介入治疗费用）。2.颅内血管畸形(Vascularmalformation)分类动静脉畸形(arteriovenousmalformation,AVM)海绵状血管瘤(cavernousangioma)毛细血管扩张(telangiectasia)静脉畸形(venousmalformation)（1）动静脉畸形(Arteriovenousmalformation,AVM)定义脑动静脉畸形是脑动脉和静脉间的直接交通，即动脉血液不经过毛细血管网而直接流入静脉系统。由于这一特殊病理现象，引起脑内血液动力学的一系列改变。临床表现脑出血脑ＡＶＭ病人中６８%出血症状；癫痫以癫痫为首发症状者占１７～４７％，主要由于脑ＡＶＭ动静脉短路盗血，周围脑细胞供血不足所致，发生率与ＡＶＭ的大小，位置和类型有关；头痛以头痛为首发症状者占１５～２４％，头痛不是ＡＶＭ的特征性症状。术前评价CTMRIDSAEEGSpetzler分级：直径（1-3）功能区（0-1）引流静脉（0-1）影像学诊断（头颅MRI）影像学诊断（头颅MRA）治疗手术切除介入治疗立体定向放疗联合治疗手术切除病灶，改善供血，控制癫痫血管内介入治疗单纯型的AVM才可望用血管内栓塞术达到永久性治愈，任何残留将会导致复发血管内栓塞术的进步将使栓塞不全率和病变复发率减少。栓塞前栓塞后主要指应用r刀、x刀治疗颅内疾患的技术。适用于小型AVM（直径3cm）、显微外科手术风险大、手术切除或栓塞术后残留的小部分畸形团、病变位于重要功能区、患者年老体弱并有严重的其他脏器疾病。畸形团至少需2～3年后才能完全闭塞，还有约20%的病例最终也不能完全闭塞，所有AVM中，病变大小适合立体定向放射治疗的不足25%。立体定向放射治疗联合治疗对大多数脑AVM来说，三种的联合治疗常常是最佳的治疗方案。开颅手术治疗、血管内介入治疗、立体定向放射治疗各有优缺点，任何一种治疗方法也不能取代另外两种。联合治疗病例双侧颈内动脉及椎动脉都参与AVM供血（2）海绵状血管瘤(Cavernousangioma)20-40岁多发临床：癫痫，反复出血或神经功能缺损治疗方法治疗：手术（显微，导航）立体定向放疗观察二、缺血性脑血管病脑底异常血管网症（烟雾病）颈动脉、椎-基底动脉狭窄急性脑血栓形成脑底异常血管网症(烟雾病，Moyamoyadisease)定义：颈内动脉颅内起始段闭塞，脑底出现异常血管网病因：大部分不清楚，和脑动脉先天的发育不良，免疫缺陷有关。有报道和家族性、HLA抗原、DNA抗体有关Moyamoya:“Puffofsmoke”-termcoinedbySuzukiandTakakuin1969andnowacceptedworldwide1969年,日本人Suzuki和Takaku形象地命名为“烟雾病”并为全世界广泛接受临床表现：两个年龄段为主：儿童10岁，成人20-30岁缺血：80%为儿童和青少年，表现为癫痫,短暂性脑缺血发作和偏瘫等出血：60%为成人，常与合并的粟粒性囊状动脉瘤破裂有关。表现为脑室(INTRAVENTRICULAR)，脑内（INTRACEREBRAL），蛛网膜下腔（SUBARACHNOID）出血等所致的临床表现-血管内膜增厚且伴有平滑肌纤维增生无炎性细胞侵润基底血管管壁可增厚狭窄或者变薄扩张微小动脉瘤形成和血管壁坏死病理生理学治疗：无特殊治疗药物治疗可用血管扩张剂急性脑出血手术清除血肿，脑积水外引流术手术：颞浅动脉-大脑中动脉吻合术颞肌（或颞浅动脉）贴敷术多点钻孔等颈动脉狭窄颈动脉内膜剥脱术CEA剪辑.mpg