神经外科常见疾病诊疗指南

神经外科常见疾病诊疗指南神经外科常见疾病诊疗指南一.常见的颅脑损伤（一）头皮损伤1.头皮血肿【临床表现】分为三种类型:⑴皮下血肿：出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬；有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。⑵帽状腱膜下血肿：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。⑶骨膜下血肿：多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。【治疗】皮下血肿早期应冷敷或加压包扎限制其发展，以后可做热敷促进其吸收消散，一般不做穿刺抽血，较小的血肿可在数日内吸收。帽状腱膜下血肿出血量大时一定要注意全身情况，特别是发生在幼儿时，应及时输血；因其出血量大，一皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。【治疗】头皮撕脱伤的处理原则与头皮裂伤相同。（二）颅骨骨折根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。1.线性骨折⑴颅盖的线性骨折一般不需特殊处理。⑵颅底的线性骨折，根据部位可分为下列三种类型。①颅前窝骨折：骨折线累及额骨的眶板和筛骨，出血可经前鼻孔流出，或流入眶内，后者在眼睑中或球结膜下形成瘀斑，出血多时则在眶周广泛淤血，形成“熊猫眼”征。脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦经前鼻孔流出，称为脑脊液鼻漏。筛板、视神经孔骨折或当骨折累及眶上裂时，可出现嗅觉、视觉和眼球运动神经的损害症状，称为“眶上裂综合症”。②颅中窝骨折：骨折累及蝶骨或蝶窦，出血或脑脊液漏可经蝶窦由鼻孔流出。累及颞骨岩部，脑膜、骨膜和鼓膜均有破裂时，出血或脑脊液漏则经外耳孔流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为是鼻漏。累及蝶骨或颞骨的内侧部，可损伤垂体或第Ⅱ～Ⅵ脑神经。累及颈动脉海绵窦段，可造成颈动脉海绵窦瘘，形成搏动性突眼和颅内杂音。破裂孔和颈动脉管处的损伤，可造成致命性鼻出血和耳出血。③颅后窝骨折：骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后1～2天出现乳突部皮下淤血（Battle征）；累及枕骨大孔周围时，可合并后组颅神经的受损及颈后皮下淤血。【诊断】颅底骨折的诊断主要靠临床表现来确定，X线平片很难发现骨折线；合并颅内积气时，可间接诊断颅底骨折。CT扫描在调整骨窗显示后，有时可发现骨折线，除此以外还可了解颅内有无并存的脑损伤。颅盖骨骨折，摄X线片优于CT扫描。【治疗】颅底骨折本身无需特殊治疗，重要的是它的并发症。①脑脊液漏者，应视为开放性颅脑损伤来处理，漏口严禁堵塞，不宜做腰椎穿刺，伤者取头高卧位休息，给予抗生素治疗，绝大多数漏口可在伤后1～2周内自行愈合。如果1个月后仍未停止漏液，可考虑手术修补硬脑膜。②颅内积气者，多数不必处理，气体可在2～3周内完全吸收。③脑神经损伤者，可用神经营养药物或血管扩张药物治疗，不完全损伤者可以自愈；伤后早期出现视力下降者，经拍片证实为碎骨片压迫者，应尽早施行是神经孔的减压手术。面神经麻痹超过3个月无恢复时，可考虑做面-副神经或面-舌下神经吻合术。2.颅骨凹陷性骨折颅骨的厚薄不一，一般认为颅骨的陷入程度超过了所在区域的颅骨厚度，称之为颅骨凹陷骨折。骨折凹陷时常合并头皮血肿，因此单凭触诊不易诊断，必须依靠X线的骨折切线位拍片。【治疗】凹陷骨折一般都需要手术复位或将凹陷的骨质切除，位于功能区的更是如此。有些位于静脉窦区的凹陷骨折，在没有充分准备的情况下不要贸然手术，以免发生意想不到的大出血。儿童颅骨较薄，硬度小而弹性大，所谓“乒乓球”样凹陷骨折，随着脑组织的不断发育，凹陷的骨折有自行复位的可能性。成人的凹陷骨折在手术复位的时候常发现颅骨的内板比外板的损害要严重得多，手术撬起比较困难，只有将塌陷的骨质全部去除，其颅骨的缺损部分可用自体骨片立即修复或以后用人工骨再做修复。3.粉碎性骨折粉碎性骨折见于锐器直接损伤或火器伤，受伤的局部头皮全层或部分裂开，其下的颅骨可有不同形式的骨折，伤口内常有异物，如头发、泥土、弹丸或碎骨片等。（三）脑损伤1.脑震荡脑震荡是指头部受到外力作用后，即刻发生的一过性脑功能障碍。短暂的意识障碍和无肉眼可见的病理变化是脑震荡的主要特点。【临床表现】⑴意识障碍：意识丧失仅是一过性的神志恍惚，意识障碍可以短至数秒钟、数分钟，一般不超过30分钟。⑵遗忘症：逆行性遗忘。⑶头痛、头昏。⑷恶心、呕吐。⑸其他：可出现自主神经功能紊乱症状，表现为情绪不稳、易激动、不耐烦、注意力不集中、耳鸣、心悸、多汗、失眠或噩梦等。【诊断】⑴有明确的头部外伤史。⑵受伤当时确有短暂的意识丧失或神志恍惚，而且在30分钟以内完全清醒。⑶逆行性遗忘。⑷神经系统检查无阳性体征。⑸脑脊液检查正常。【鉴别诊断】脑挫裂伤与脑震荡鉴别脑挫裂伤脑震荡昏迷时间神经系统体征脑膜刺激征颅内压脑脊液半小时以上至数天或数月偏瘫、失语、癫痫、同向偏盲阳性偏高血性半小时以内无无正常无色透明【治疗】⑴伤后早期严密观察意识、生命体征及瞳孔变化，必要时行头颅CT扫描检查。⑵卧床休息7～14天，症状好转后逐渐起床活动。⑶对症处理，给予止痛、镇静及安眠等药物。⑷耐心细致的解释工作，让患者消除顾虑。2.脑挫裂伤脑挫裂伤是指头部外伤后脑组织发生的器质性损伤，一般损伤较重，昏迷时间较长；严重的脑挫裂伤常危及伤员的生命。【临川表现】⑴意识障碍：持续时间较长，甚至持续昏迷。⑵头痛。⑶恶心、呕吐。⑷癫痫。⑸脑膜刺激征。⑹局灶性神经系统体征：依脑挫裂伤发生的部位而定，若损伤累及脑的功能区，常于伤后即可出现相应肢体的单瘫、偏瘫或偏一侧的感觉障碍，以及失语、偏盲等。⑺精神症状。【诊断】临床症状及体征，结合CT扫描检查可确诊脑挫裂伤。CT表现一般为挫裂伤区呈点状、片状高密度区，常伴有脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压、变形、移位等。【鉴别诊断】脑挫裂伤与颅内血肿和脑干损伤的鉴别脑挫裂伤颅内血肿原发性脑干损伤原发昏迷程度意识演变过程浅或深持续昏迷不定，但多数较浅多有中间清醒期较深持续昏迷血压稍增高明显增高正常或偏低脉搏呼吸体温正常或稍快正常或稍快轻度升高多减慢多深而满多无变化多加快为病理呼吸可升高或过低瞳孔改变多无改变第1、2、7、血肿侧散大-双侧散大双侧缩小、散大、不等、时大时小颅神经损害锥体系体征瘫痪颈强直去脑僵直8颅神经多见有、无不定中枢性面瘫、单瘫、偏瘫多有无第3颅神经多见单侧出现偏瘫多无脑疝晚期可见第3、6、7、9、10、11、12颅神经多见单侧或双侧出现交叉性瘫痪可有可无早期即可出现【治疗】⑴保持呼吸道通畅，防治呼吸道感染。⑵严密观察意识、瞳孔、颅内压、生命体征变化，有条件时进行重症监护。⑶伤后早期行CT扫描，病情严重时应该动态CT扫描。⑷头部抬高15°～30°。⑸维持水电解质平衡。⑹药物治疗：脱水可用20﹪甘露醇、25﹪山梨醇、20﹪甘油果糖等药物；其他可酌情使用止血药、激素、脑细胞活化剂、钙离子通道阻滞剂、抗生素等药物。3.原发性脑干损伤原发性脑干损伤是指外力直接损伤中脑、桥脑、延髓部分，伤后立即发生。【临床表现】⑴意识障碍：伤后立即昏迷，昏迷持续长短不一，可长达数月或数年，直至植物生存状态。⑵生命体征改变：伤后出现呼吸循环功能紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体温不升。⑶眼球和瞳孔变化：可表现为瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离。⑷双侧椎体束征阳性：可表现为双侧肌张力增高、腱反射亢进以及病理征阳性，严重者呈迟缓状态。⑸去皮层或去大脑僵直。【诊断】颅脑损伤后立即陷入昏迷，瞳孔大小多变，眼球分离，四肢肌张力增高，去大脑僵直发作，生命体征不稳，此时若CT排除颅内血肿，则原发性脑干损伤的诊断可以成立。【鉴别诊断】见脑挫裂伤鉴别诊断部分。【治疗】⑴保持呼吸道通畅。⑵人工冬眠低温治疗。⑶控制脑水肿、脑肿胀。⑷止痉药物。⑸改善脑组织代谢药物。⑹加强护理。4.继发性脑干损伤继发性脑干损伤是指颅脑损伤后，由于颅内压增高、局限性颅内血肿和脑水肿使脑干发生偏侧移位，造成小脑幕切迹压迫中脑，使脑干缺血、软化和坏死。继发性脑干损伤的发生常需一段时间，时间的长短取决于急性脑受压的程度和个体的代偿能力。典型的病例表现为小脑幕切迹疝的临床过程。【临床表现】⑴头痛、呕吐、烦躁。⑵瞳孔变化和对光反射：伤侧瞳孔缩小-扩大，最好双侧瞳孔均扩大；对光反射开始迟钝，最后消失。⑶肢体功能：受伤对侧肢体运动功能障碍，可以是轻瘫、全瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。⑷生命体征：呼吸加快、变慢或不规则；脉搏频数或沉缓；血压升高，晚期则下降；体温可以不升。【治疗】治疗主要是及时的去除急性闹受压的病因。大多需要手术治疗，手术的目的是清除颅内血肿和挫伤失活的脑组织，改善颅内压力。手术中可根据情况决定是否敞开硬脑膜、是否去除颅骨骨瓣，以求获得最大限度的颅内减压作用。5.颅内血肿【分类】根据血肿在颅腔内的解剖位置可分为：⑴硬脑膜外血肿：多为加速伤，常伴有颅盖骨折。可出现中间清醒期。⑵硬脑膜下血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，通常伴有脑挫裂伤。⑶脑内血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，均伴有不同程度的脑挫裂伤。⑷多发性血肿：指颅内同一部位或不同部位形成两个或两个以上血肿。⑸颅后窝血肿：由于颅后窝代偿容积小，易发生危机生命的枕骨大孔疝，故单列一类。⑹迟发性外伤性颅内血肿：是指伤后首次CT扫描未发现血肿，再次CT扫描出现的颅内血肿。根据血肿在伤后形成的时间可分为：⑴特急性颅内血肿：伤后3h内形成。⑵急性颅内血肿：伤后3h～3d形成。⑶亚急性颅内血肿：伤后3d～3周形成。⑷慢性颅内血肿：伤后3周以上形成。【诊断要点】⑴病史：详细了解受伤时间、原因及头部着力部位。⑵了解伤后意识障碍变化情况：如原发性昏迷程度和时间，有无中间清醒期或好转期。⑶颅内压增高症状。⑷局灶症状：可出现偏瘫、失语、局灶性癫痫等。通常在伤后逐渐出现，与脑挫裂伤伤后立即出现上述症状有所区别。⑸脑疝症状。⑹其他症状：主要包括精神症状和大小便失禁等。【辅助检查】⑴颅骨平片：应列为常规检查，颅骨骨折对诊断颅内血肿有较大的参考价值。⑵CT扫描：是诊断颅内血肿的首选措施。①急性硬膜外血肿：主要表现为颅骨下方梭形高密度影，常伴有颅骨骨折和颅内积气。②急性硬膜下血肿：主要表现为颅骨下方新月形高密度影，伴有点状或片状脑挫裂伤。③急性脑内血肿：表现为脑内高密度区，周围常伴有点状片状高密度出血灶以及低密度水肿区。④亚急性颅内血肿：常表现为等密度或混合密度影。⑤慢性颅内血肿：通常表现为低密度影。⑶MRI扫描：对于急性颅内血肿诊断价值不如CT扫描。对亚急性和慢性颅内血肿特别是等密度血肿诊断价值较大。【治疗】⑴非手术治疗：适应证主要包括以下方面①无意识进行性恶化。②无新的神经系统阳性体征出现或原有神经系统阳性体征无进行性加重。③无进行性加重的颅内压增高。④CT扫描显示：除颞区外大脑凸面血肿量30ml、无明显占位效应，环池和侧裂池4mm，颅后窝血肿量10ml。颅腔容积压力反应良好。⑵手术治疗①手术治疗的适应证主要包括：有明显的临床症状和体征的颅内血肿；CT扫描显示明显脑受压的颅内血肿；幕上血肿量30ml、颞区血肿20ml、幕下血肿10ml；患者意识障碍进行性加重或出现再昏迷。②手术治疗的方法包括：颅骨钻孔探查术、开颅血肿清除术以及钻孔引流术。二．常见的脑肿瘤（一）大脑凸面脑膜瘤大脑凸面脑膜瘤系指肿瘤的附着处既不在颅底硬脑膜上，也没有侵犯硬脑膜静脉窦的任何部位的脑膜瘤。大脑凸面脑膜瘤占全部脑膜瘤的25.8%～38.4。【病理】病理类型以内皮型和纤维型最为多见。肿瘤呈球形与脑膜紧密粘连，接受颈内、外动脉双重供血。部分病例肿瘤侵犯至硬脑膜外，引起颅骨增生、变薄或被侵蚀破坏。约0.5%的凸面脑膜瘤为多发性。女性、年长者多见。【分型】最初分型：根据肿瘤部位分为额叶、旁中央叶、顶叶、枕叶和颞叶诸型。Cushing等人则将大脑凸面脑膜瘤分为冠状缝前型、冠状缝型、冠状缝后型、旁中央叶型、枕叶