脑血管病外科诊治概述

脑血管病外科诊治概述脑部具有一定基础病变的单枝或多枝血管（动脉或静脉）缺血或出血引起的短暂或持久的局部脑损害。脑血管疾病的发病率、致残率、病死率较高，它与恶性肿瘤、冠心病构成人类死亡的三大疾病。脑血管疾病概念脑血管疾病的分类常按脑的病理改变来分：脑血栓形成缺血性卒中脑栓塞脑卒中脑出血出血性卒中蛛网膜下腔出血SAH分级WFNSSAH分级WFNS分级GCS分级重要局灶性神经功能缺失①0②115—213~14—313~14+47~12+或—53~6+或—①失语、轻偏瘫或偏瘫（+为有，—为无）②未破裂动脉瘤SAH的Hunt和Hess分级分级临床症状和体征Ⅰ无症状或轻度头痛和轻度颈强直Ⅱ脑神经麻痹（如第Ⅲ、Ⅳ脑神经），中、重度头痛，颈强直Ⅲ轻度局灶性神经功能缺失，倦睡或意识模糊Ⅳ木僵，中至重度偏侧不全麻痹，早期去脑强直Ⅴ深昏迷，去脑强直，濒死状态注：若有严重的全身疾患如高血压，糖尿病，严重的动脉硬化，慢性梗阻性肺病及动脉造影上显示有严重的血管痉挛则加1级修订的分级增加以下内容：0级：未破裂动脉瘤血液血细胞破坏沉积脑底部各脑池刺激血管蛛网膜下腔脑积水血管活性物质脑血管痉挛三大并发症：1.再出血：1~2周内，7~14天为纤溶期，血块易脱落。病情反复，意识障碍加深。2.血管痉挛：血液血细胞破坏释放多种血管收缩物质（5-HT、氧合血红蛋白、肾上腺素、去甲肾上腺素）刺激血管→痉挛超早期：数十分钟~数十小时缓解，一过性意识障碍、轻度神经功能缺失。迟发痉挛：出血后4~15天，意识障碍、局限性神经功能缺损、精神障碍。3.脑积水：正常压力脑积水：痴呆、排尿障碍、步行障碍脑血管病的外科诊治概述1.颅内动脉瘤2.脑动静脉畸形3.烟雾病（moyamoya)4.海绵状血管畸形5.硬脑膜动静脉瘘（颈动脉-海绵窦瘘）6.高血压脑出血7.颈动脉粥样硬化8.颅内静脉窦及脑静脉血栓形成第一节颅内动脉瘤概述颅内动脉瘤（intracranialaneurysm）系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三位。本病好发于40-60岁中老年人，青少年少见。病因两种学说：1.动脉壁先天缺陷学说：颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏。2.动脉壁后天性退变学说：颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。3.其他少见原因：身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。病理动脉瘤壁仅一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈“洋葱”状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流漩涡。瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围，被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。分类依动脉瘤的位置将其分为：1.颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；2.椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。部位分布前交通动脉瘤25%~28%后交通动脉瘤25%大脑中动脉瘤13.4%~19.8%椎—基底动脉系统动脉瘤5%~8%按动脉瘤大小分：1.动脉瘤直径小于0.5cm属于小型；2.直径在0.6-1.5cm为一般型；3.直径在1.6-2.5cm属大型；4.直径大于2.5cm为巨大型。直径小的动脉瘤出血几率较多。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。临床表现动脉瘤破裂出血症状动脉瘤破裂出血，表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高。颈强直，克氏征阳性。也可出现意识障碍，甚至昏迷。部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。动脉瘤破裂再出血多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后2周内。局灶症状1.动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。2.前兆症状如轻微头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。3.偏瘫，运动性或感觉性失语大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其它部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。4.视力视野障碍为巨大动脉瘤影响到视路引起。脑血管痉挛蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管，发生脑血管痉挛，发生率为21%-62%，多发生在出血后的3-15天。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。广泛的脑血管痉挛，会导致脑梗死发生，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。诊断头颅CT:1.出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠。2.出血一周后，CT不易诊断。腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选。3.因颅内动脉瘤多位于颅底部Willis动脉环，直径小于1.0cm的动脉瘤，CT不易查出。4.直径大于1.0cm，注射对比剂后CT扫描可检出。5.三维CT(3D-CT)从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系，为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料。CT阳性率：12小时——90%第三天——80%第七天——50%第九天——20%第十天——0%利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位•出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。•鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。•外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。•额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。急症CT3天CTDSA蛛网膜下腔积血厚度大于1mm基底池血块超过5mm·3mm几乎全部发生脑血管痉挛CT显示出血密度高低有Hb决定，Hb小于100g/L可表现为等密度。一般认为CSF细胞总数达2000个以上者，CT扫描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。磁共振：1.MRI优于CT，动脉瘤内可见流空。2.MRA可提示不同部位动脉瘤，常用于颅内动脉瘤筛选。MRI可显示脑组织全貌,对动脉瘤腔内血栓具有较高的敏感性,MRA能显示动脉瘤的大小、形态及与载瘤血管的关系,两者结合诊断颅内动脉瘤具有较高的敏感性和特异性,可作为颅内动脉瘤的首选检查方法.脑血管造影：是确诊动脉瘤必需的方法，对判明动脉瘤的位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。DSA更为清晰。经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。造影时机：病情在三级以下，全脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。及早造影明确诊断，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。AngiographyDSA3DDSACTAMRAICA-PcomaneurysmMCAaneurysm1MCAaneurysm2AcomaneurysmACAaneurysmOphthalmicaneurysm病人左眼皮下垂，瞳孔放大，沒有头痛。CT沒有SAH。但是enhancementCT看到在左側Pcom的部位有個小白點。DSA示Pcomaneurysm。ICAbifurcation关于腰穿脑脊液检查：有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h，最好在12h后进行。CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别鉴别要点损伤出血病理性出血三管试验逐渐变淡（个别无变化）均匀一致放置试验可凝成血块不凝离心试验上层液无色红色或黄色潜血试验阴性阳性细胞形态正常、完整皱缩（无特异性）出现含RBC的吞噬CCSF压力正常常升高治疗手术时机选择病情一、二级病人，应尽早造影，争取在一周内手术。病情属三级及三级以上，提示出血严重，可能有脑血管痉挛和脑积水，此时手术危险性较大，待数日病情好转后再进行手术。手术方法：1.开颅夹闭动脉瘤蒂是最理想的方法，为首选。2.孤立术是在动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉，在未能证明脑的侧枝供血良好情况是应慎用。3.动脉瘤壁加固术疗效不肯定尽量少用。4.介入治疗：临床不适宜手术，导管技术可达部位的动脉瘤，可选气囊、弹簧圈栓塞的介入治疗。术后应复查脑血管造影，证实动脉瘤是否消失。大脑中动脉瘤弹簧圈栓塞术术前大脑中动脉瘤弹簧圈栓塞术后后交通动脉瘤弹簧圈栓塞术术后后交通动脉瘤弹簧圈栓塞术术前围手术期治疗：1.绝对卧床动脉瘤破裂后，病人应绝对卧床休息，尽量减少不良的声、光刺激，最好将病人置ICU监护。2.经颅多普勒超声（transcranialdopplorultrasonicmonitor）检查可监测脑血流变化，有利于观察病情进展。3.便秘者应给缓泻剂。4.维持正常血压，适当镇静治疗。5.合并脑血管痉挛时，早期可试用钙离子拮抗剂扩血管治疗。为预防动脉瘤破口处血凝块溶解再次出血，采用较大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂，如氨基己酸，以抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，但肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成等。第二节颅内动静脉畸形概述颅内血管畸形（vascularmalformations）属先天性中枢神经系统血管发育异常，可分为五种类型：1.动静脉畸形（arteriovenousmalformations,AVM）；2.海绵状血管瘤（cavernoushemangioma）;3.毛细血管扩张（telangiectases）；4.静脉畸形（venousmalformations）;5.静脉曲张（varices）。上述五种血管畸形中以动静脉畸形最常见，占颅内幕上血管畸形的62.7%，占幕下血管畸形的42.3%。颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形是一团发育异常的病态脑血管，其体积可随人体发育而生长。由一支或几支弯曲扩张的动脉供血和静脉引流而形成的一个血管团，小的直径不及1cm，大的可达10cm。畸形血管团内有脑组织，其周围脑组织因缺血而萎缩，呈胶质增生带，有时伴陈旧性出血。畸形血管团表面的蛛网膜色白且厚。颅内AVM可位于大脑半球的任何部位，多呈锲形其尖端指向脑室。临床表现出血：畸形血管破裂可出现意识障碍，头痛呕吐等症状，小的出血临床症状不明显。出血多发生在脑内，有1/3引起蛛网膜下腔出血，占蛛网膜下腔出血的9%，次于颅内动脉瘤。AVM再出血率和出血后死亡率都低于颅内动脉瘤。这是由于出血源多为病理循环的静脉，压力低于脑动脉压。另外，出血较少发生在基底池，出血后的脑血管痉挛也少见。抽搐：多见于额、颞部AVM。额部AVM多发生抽搐大发作，顶部以限局性发作为主。AVM发生抽搐与脑缺血、病变周围进行性胶质增生，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。14-22%出过血的AVM会发生抽搐。早期抽搐可服药控制发作，但最终药物治疗无效，抽搐很难控制。由于长期顽固性癫痫发作，脑组织缺氧不断加重，可致病人智力减退。头痛：一半AVM病人曾有头痛史。头痛可呈单侧局部，也可全头痛，间断性或迁移性。头痛可能与供血动脉、引流静脉以及窦的扩张有关，有时与AVM小量出血、脑积水和颅内压增高有关。神经功能缺损：未破裂出血的AVM中，有4%-12%有急性或进行性神经功能缺损。脑内出血可致急性神经功能缺损。由于AVM盗血作用或合并脑积水，病人神经功能缺损呈进行性，表现为运动、感觉、视野以及语言功能障碍。个别病人可有头颅杂音或三叉神经痛。儿童大脑大静脉畸形（veinofGalen）畸形也称大脑大静脉动脉瘤（aneurysmofveinofGalen），可以导致心衰和脑积水。脑动静脉畸形——临床表现与分级临床表现：头痛、癫痫、出血临床分级：Spetzler