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MethodeConfidential主题解决问题工具箱-5个“为什么”-是-非矩阵-问题解决树MethodeConfidential解决问题工具箱---5个“为什么”MethodeConfidential5个“为什么”与5步法的关系5个“为什么”•5个“为什么”是一种分析根本原因的工具•5步法是解决问题的步骤第一步:问题详细描述第二步:采取临时整改措施,防止问题流到客户那里第三步:分析根本原因第四步:采取永久性整改措施,永久性消除或降低此类问题的影响第五步:验证永久措施的有效性5个“为什么”是用在这一步的.MethodeConfidential5个“为什么”在楼梯上摔了一跤。“为什么”1:忘记扶好楼梯扶手。“为什么”2:早晨上班时情绪激动，精神恍惚。“为什么”3:因为岳母来访的事情和老婆吵驾了。“为什么”4:岳母在家里住了一个星期了还不肯走。“为什么”5:为什么出了这件事故?有一位员工断了一条胳膊。老婆很爱她的妈妈。“为什么”6:MethodeConfidential你把根本原因藏在哪儿了？象侦探一样，我们是通过问问题来找出根本原因的。象侦探一样，我们从最终结果着手，向回追查。在找根本原因时，我们要从问题开始。5个“为什么”MethodeConfidential5个“为什么”我们用5个“为什么”的方法来分析和解决质量问题。5个“为什么”的分析方法有四个主要的组成部分：•了解情况•调查原因•解决问题•预防问题MethodeConfidential5个“为什么”第一部分:了解情况在第一部分，你需要:识别问题阐明问题细分问题列出可能的原因所在列出与问题有关的信息（时间、地点、频率等）第二部分：调查原因在第二部分里，你需要：用5个“为什么”的方法找出根本原因导致问题发生的原因是什么原因导致问题没有被及时发现而流到客户那里？我们的系统为什么会让这种问题发生？MethodeConfidential5个“为什么”第三部分：解决问题在这一部分，你需要：采取具体措施解决问题。至少是采取短期措施，以保护客户。第四部分：预防问题在这一部分，你需要：采取具体措施（如防错），以确保问题不会再次发生总结、分享所获得的经验教训MethodeConfidential5个“为什么”识别问题(大，模糊，复杂)阐明问题原因可能来自于哪里？原因所在(PoC)“为什么”1原因“为什么”2原因“为什么”3原因“为什么”4原因“为什么”5根本原因纠正措施经验教训我们为什么有这样的问题?问题为什么会到了客户那里？系统为什么失效？5个“为什么”调查根本原因基础的因/果调查问题发生在过程中哪一步？“去看”问题实用的问题解决模型5个“为什么”漏斗MethodeConfidential5个“为什么”-了解问题第1步识别问题:在第1步，你需要知道问题的大概情况，但不需要知道细节。你需要问自己：我知道什么？第2步阐明问题:为了对问题了解得更清楚，你需要问：到底发生了什么事情？应该发生什么事情？第3步细分问题:如果有的话，把问题细分为一个个小的，具体的问题。对于这个问题，我还知道其他的信息吗？还有其他的子问题吗？MethodeConfidential5个“为什么”-了解问题第4步列出可能的原因所在(PoC):你需要追踪问题发生的直接原因，问：我需要去哪里找原因？我需要看什么？谁可能会提供与这问题有关的信息？第5步列出与问题有关的信息:什么时候？在哪里？什么事情？频率？程度？在问“为什么”之前，先问这些问题。这是很重要的。MethodeConfidential5个“为什么”-调查原因第1步找出并确认导致问题发生的直接原因：如果原因很明显，就确认它。如果原因不明显，则需考虑可能的原因并检查最可能的原因。基于事实确认直接原因。问：为什么出现了这个问题？能看到问题的直接原因吗？如果不能，还有什么原因可能导致问题发生？如何检查最可能的原因？如何确认直接原因？第2步用5个“为什么”的方法，建立因果关系图，从而找出根本原因。问：找出直接原因可以防止问题再次发生吗？如果不能，还可以找出下一层次的原因吗？如果不能，可以找出可疑的下层原因吗？如何检查和确认下层原因？找出下层原因可以防止问题再次发生吗？MethodeConfidential5个“为什么”-调查原因如果不行的话，继续问“为什么”，直至找出根本原因。如果发现某个原因对于防止问题再次发生非常重要的话，你需要停下来，问：找到问题的根本原因了吗？找出这个原因后能防止问题再次发生吗？这个原因与问题之间的因果关系是基于事实的吗？这个因果关系链能通过“因为－所以”检验吗？如果再问“为什么”，会被扯进另一个问题中吗？确保你已经用5个“为什么”的方法回答了以下问题：问题为什么会发生？问题为什么会流到了客户那里？“系统”为什么会让问题发生？MethodeConfidential5个“为什么”-调查原因CCCCCCCCCCCCCCC不正常事件（因果关系）直接原因（因果关系）（因果关系）（因果关系）原因原因原因根本原因因为－所以检验为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?CCMethodeConfidential5个“为什么”-解决问题采取具体措施来解决问题：采取临时措施消除不正常现象的发生，直到找到根本原因为止。问：在采取长期措施前，这一临时措施能将问题围堵吗？MethodeConfidential5个“为什么”-预防问题针对根本原因，采取纠正措施：为解决具体问题为“问题为什么没被发现？”为“系统为什么让这种问题发生？”问:能防止问题再发生吗？跟进，检查结果。问：改进措施有效吗？如何知道的？总结交流经验教训。MethodeConfidential5个“为什么”-核对表为确保遵循了问题解决模型，使用以下的核对表进行检查：第1部分:了解问题_识别问题_阐明问题_细分问题_列出可能的原因所在(PoC)_列出与问题有关的信息（时间、地点、频率等）第2部分:调查原因_找出、确认直接原因_问5个“为什么”找出根本原因_问5个“为什么”，找出原因“为什么问题没有被检出来而流到了客户那里？”_问5个“为什么”，找出原因“为什么系统让问题发生？”MethodeConfidential5个“为什么”-核对表为确保遵循了问题解决模型，使用以下的核对表进行检查：第3部分:解决问题_采取纠正措施；至少是临时措施第4部分:预防问题_根本原因防错_确认有效性_总结交流经验教训MethodeConfidential5个“为什么”-模板LessonsLearned:DefineProblemUsethispathforthespecificnonconformancebeinginvestigatedWHY?WHY?UsethispathWHY?toinvestigatewhytheproblemwasnotdetectedWHY?WHY?WHY?UsethispathWHY?toinvestigatethesystemicrootcauseWHY?WHY?WHY?WHY?WHY?WHY?CorrectiveActionsDateRootCausesABABCCReferenceNo.__________(Spill,PR/R…)Date:____________________Teammembers:Personresponsible:MethodeConfidential5个“为什么”-例1直接将根本原因与问题描述联系起来机器在运行过程中停下来了（现象）保险丝断了解决方案：在所有机器上安装油泵过滤器所以所以所以所以所以为什么机器停了？为什么保险丝断了？电路过载为什么电路过载？轴承阻力过大为什么有过大的阻力？润滑油不够为什么润滑油不够？油泵被金属碎片堵了没有油泵过滤器为什么油泵被金属碎片堵住？MethodeConfidential5个“为什么”-例2小甜饼的味道真差问题用的是鹅蛋而不是鸡蛋说明书没有指明用什么蛋根本添加材料有问题小甜饼没有做熟MethodeConfidential5个“为什么”-例3杰斐逊纪念馆的大理石由于频繁清洗损坏严重问题丰富的食物资源(小昆虫)夜晚照明纪念馆根本丰富的食物资源(蜘蛛)太多的鸟粪MethodeConfidential杰克质量经理珍妮特CSE,“弯弯的小河”工厂山姆东线领班茱迪东线QA技术员本操作工5个“为什么”-案例练习练习:福来克斯公司质量问题要求:•用5个“为什么”的分析方法总结福来克斯公司的这件质量事故。使用相应的“5Why”模板来记下你的分析。•只使用案例中提到的信息。•不要去重新设计铆钉或解决技术问题。这一练习的目的是学会使用“5Why”模板来整理总结分析问题的方法并最终找出根本原因。主要角色MethodeConfidential5个“为什么”-案例练习故事背景杰克是福来克斯公司的质量经理.福来克斯专业生产金属冲压件和轻型组装件.公司的产品质量多年来一直是享有盛誉的，从未收到过客户投诉。福来克斯在每个客户工厂都有一个CSE(客户支持工程师).如果有任何质量问题，CSE们会汇报给杰克进行调查和跟进。今天早晨7:00，杰克接到了珍妮特（CSE，”弯弯的小河“工厂）的电话.珍妮特说在昨天夜班客户发现了五件不合格品。她检查了剩下的326件库存，但并未发现不合格品。产品生产标签表明这些产品是夜班操作工生产的。通常情况下，该产品是用三个铆钉固定的，但出问题的那五件产品却只有两个铆钉。下面的一个铆钉不见了。这说明自动铆接机没有把铆钉放到位。这是第一次发生这种问题。MethodeConfidential5个“为什么”-案例练习杰克采取了围堵措施，在工厂仓库里查找不合格品。今天早上，又从2019件库存中发现了两件不合格品。合格不合格MethodeConfidential5个“为什么”-案例练习调查原因杰克到生产现场与生产线（东线和西线）领班山姆和质量检验员茱迪作了沟通。山姆说出问题的产品是由东线生产的。.在东线，杰克与茱迪交谈并查看了11月11日的质量记录，但并未发现异常。他要求茱迪在成品区进行围堵。接下来杰克查看了控制方案上对产品检查的要求。结果发现唯一的要求是在机器设置时进行尺寸测量。杰克接着到文件控制中心查看了PFMEA，试图找出有关缺少铆钉的失效模式。不幸的是，PFMEA中提到的唯一失效模式是设置不当，而出问题的产品的机器设置是放行了的，而且在机器设置时留样的产品也是好的。MethodeConfidential5个“为什么”-案例练习接下来，杰克试图找到生产出不合格品的那个操作工，但不幸的是，那个操作工已经辞职了，现在操作工名字是本。本说这台机器没啥不正常的，在过去两年中，也没出过什么质量问题。杰克决定呆在现场看一会。15分钟后，他看到本把一些铆钉倒入料斗中准备下一轮的生产。生产开始后不久，本走到另一台铆接机取了一条铁棒。本在铆钉料槽那里捅了几下，然后继续工作了。杰克走过去问本那条铁棒是作什么用的。本回答说那是用来清理铆钉料槽的，因为料槽会时不时堵住。如果料槽堵住了，自动铆接机就不能取到铆钉，即发生“空放”动作。这种情况每班会发生两到三次。在上次和杰克谈时，本没提到这一点，因为这种情况在他一开始操作这台机器时就有了。前任操作工给他讲过如何清理。根据本的说法，所有铆接机都这样。杰克叫了机修部门查看了铆钉料槽。结果发现了一条小缝，机修人员将它修好了。本继续工作了。MethodeConfidential二小时后，杰克接到了本的电话，说送料槽又堵上了。但杰克到现场后只发现料斗里的铆钉。接着，杰克仔细观察了装铆钉的物料盒（来自铆钉供应商），结果发现在蓝色的物料盒里有异物，而在红色盒子里没有异物。盒子上的标签显示蓝色物料盒来自阿贾克斯公司，红色物料盒来自弗兰克公司。很明显，物料盒里的异物混入了料斗中，并堵住了料槽。杰克查看了操作指导，想看看有没有任何指引说不要用那些有异物的物料盒，但没发现相关的指引。杰克打了电话给机修部门并要求他们清理了料斗，并在