烟雾病

中国烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗专家共识（2017）前言一烟雾病和烟雾综合征的治疗策略三11烟雾病和烟雾综合征的诊断二随访策略五手术治疗的资质认证六小结七围手术期管理四烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。根据目前广泛采用的诊断标准，确诊烟雾病须排除数十种可能伴发的疾病（表1）。而存在一种或数种伴发疾病者被定义为烟雾综合征，包括单侧或双侧病变。对烟雾病和烟雾综合征的病因、病理、自然史及治疗等方面依然缺乏特征性的分子标志等客观指标，二者的确诊主要依赖形态学特征，鉴别诊断主要依赖于对上述数十种伴发疾病的排除，这在临床上缺乏可操作性，同时带来许多争议和不确定性。为了规范其诊治，制定了《关于烟雾病和烟雾综合征诊疗的中国专家共识》。前言一烟雾病和烟雾综合征的治疗策略三11烟雾病和烟雾综合征的诊断二随访策略五手术治疗的资质认证六小结七围手术期管理四背景和证据患者出现下述症状或病史，应该考虑烟雾病或烟雾综合征：1、自发性脑出血，尤其是下述部位出血：脑室周围、脑室内出血、脑实质出血破入脑室，烟雾病患者发生单纯蛛网膜下腔出血较少见；2、脑缺血所致的临床症状、体征：TIA或脑梗塞所致偏瘫、语言障碍、感觉障碍、运动障碍等，尤其是小儿哭吵、过度通气或体育运动后易诱发。检查手段常用的检查手段有头颅CT、MRI、CTA／MRA、CTP／MRP、SPECT、PET等。头颅CT适用于评估脑出血以及大的脑梗塞；但对于急性脑梗塞，MRI（尤其是DWI序列）以及MRA敏感性更高，且能发现特征性的烟雾状血管。脑血管造影是诊断烟雾病和烟雾综合征的金标准。CT及CTAMRI及MRA、MRP检查手段脑血管造影是诊断烟雾病和烟雾综合征的金标准。典型的烟雾病DSA表现为双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞；基底部位纤细的异常血管网，呈烟雾状；广泛的血管吻合，如大脑后动脉与胼周动脉吻合。可合并ACAs和MCAs近端狭窄或闭塞，约25%患者椎基底动脉系统亦存在狭窄或闭塞。脑血管造影还可用于评价疾病的进展变化，用于血管重建手术后的疗效评价。表1.烟雾病和烟雾综合征的诊断依据A：数字减影脑血管造影（DSA）表现：1.ICA末端狭窄或闭塞，和（或）ACA和（或）MCA起始段狭窄或闭塞；2.动脉相出现颅底异常血管网；3.上述表现为双侧性，但双侧的病变分期可能不同（分期标准参考表2）；B：MRI及MRA表现：1.ICA末端狭窄或闭塞，和（或）ACA和（或）MCA起始段狭窄或闭塞；2.基底节区出现异常血管网（在1个扫描层面上发现基底节区有2个以上明显的流空血管影时提示存在异常血管网）；3.上述表现为双侧性，但双侧的病变分期可能不同（分期标准参考表3）；C：确诊烟雾病须排除的合并疾病：动脉粥样硬化、自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、结节性周围动脉炎、干燥综合征)、脑膜炎、多发性神经纤维瘤病、颅内肿瘤、Down综合征、头部外伤、放射性损伤、甲状腺机能亢进、特纳综合征、Alagille综合征、Williams综合征、努南综合征、马凡综合征、结节性硬化症、先天性巨结肠、Ⅰ型糖原贮积症、Prader-Willi综合征、肾母细胞瘤、草酸盐沉积症、镰状细胞性贫血、Fanconi贫血、球形细胞增多症、嗜酸细胞肉芽肿、Ⅱ型纤维蛋白原缺乏症、钩端螺旋体病、丙酮酸激酶缺乏症、蛋白质缺乏症、肌纤维发育不良、成骨不全症、多囊肾、口服避孕药以及药物中毒(可卡因)等D：对诊断有指导意义的病理表现：1.在ICA末端内及附近发现内膜增厚并引起管腔狭窄或闭塞，通常双侧均有；增生的内膜内偶见脂质沉积。2.构成Willis动脉环的主要分支血管均可见由内膜增厚所致的程度不等的管腔狭窄或闭塞；内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。3.Willis动脉环可发现大量的小血管（开放的穿通支及自发吻合血管）。4.软脑膜处可发现小血管网状聚集。1．烟雾病的诊断标准（诊断依据见表1）1)成人患者具备A或B+C的病例可做出确诊;2)儿童患者单侧脑血管病变+C也可做出确诊；3)无脑血管造影的尸检病例可参考D。2.烟雾综合征的诊断标准（诊断依据见表1）单侧或双侧病变（可同时或单纯累及大脑后动脉系统），伴发表1所列的合并疾病者，或称之为类烟雾病。诊断标准单侧烟雾病，定义为成人单侧病变而无上述伴发疾病者，其发生率为10.6%，可向烟雾病进展，其概率为10%-39%。疑似烟雾病，定义为单侧或双侧病变而无法确切排除表1所列伴发疾病者。烟雾病与烟雾综合征的鉴别缺乏分子标志或其他特征性的客观指标，主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病的排除，这在临床上缺乏可操作性。而大多数情况下二者在治疗原则上并无明显差异。本专家共识对疑似烟雾病的诊治意见参考烟雾病或烟雾综合征。鉴别诊断疾病分期表2：脑血管造影表现分期I期颈内动脉末端狭窄，通常累及双侧II期脑内主要动脉扩张，脑底产生特征性异常血管网（烟雾状血管）III期颈内动脉进一步狭窄或闭塞，逐步累及MCA及ACA；烟雾状血管更加明显（大多数病例在此期发现）IV期整个Willis环甚至PCA闭塞，颅外侧支循环开始出现；烟雾状血管开始减少V期IV期的进一步发展VI期颈内动脉及其分支完全闭塞，烟雾状血管消失；脑的血供完全依赖于颈外动脉和椎基底动脉系统的侧支循环前言一烟雾病和烟雾综合征的治疗策略三11烟雾病和烟雾综合征的诊断二随访策略五手术治疗的资质认证六小结七围手术期管理四目前尚无确切有效的药物处在慢性期的尤其是存在伴发疾病的烟雾综合征患者，某些药物治疗可能是有益的，如血管扩张剂、溶纤维蛋白药、抗溶纤维蛋白药或抗癫痫药等，但需要警惕药物的副作用。日本2012年新指南推荐口服抗血小板聚集药物治疗缺血型烟雾病,但缺乏充分的临床依据。对成人无症状烟雾病患者不推荐口服抗血小板聚集药物,因为1/2的患者有出血的风险。药物治疗外科治疗方法包括：间接血管重建手术直接血管重建手术综合术式手术治疗直接血管重建手术包括：（1）颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术，最常用；颞浅动脉-大脑前或后动脉吻合术可作为补充或替代，当大脑中动脉分支过于纤细或者缺血区位于大脑前或大脑后分布区时选择应用；（2）枕动脉或耳后动脉-大脑中动脉分支吻合术，在颞浅动脉细小时可以选用；（3）枕动脉-大脑后动脉吻合术，主要改善大脑后动脉分布区的血流灌注，较少应用。间接血管重建手术包括：（1）脑-硬脑膜-动脉血管融合术(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)；（2）脑-肌肉血管融合术(encephalo-myo-synangiosis，EMS)（3）脑-肌肉-动脉血管融合术(encephalo-myo-arterio-synangiosis，EMAS)；（4）脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术(encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis，EDAMS)；（5）脑-硬膜-肌肉-血管融合术（encepho-duro-myo-synangiosis,EDMS）；（6）环锯钻孔，硬脑膜和蛛网膜切开术。脑血管重建手术预防和减少烟雾病和烟雾综合征缺血性卒中的效果确切,脑血管重建手术也能有效降低烟雾病的出血风险.日本的JAMT2014年发表的结果表明，脑血管重建手术能将5年再出血率从31.6%降低至11.9%,该研究要求在三个月内进行双侧手术，且必须包含直接搭桥。美国的Steinberg报道脑血管重建手术后的年再出血率降至1.9%上海华山医院报道的术后年再出血率为1.87%。但各种手术方式的疗效差异暂无定论，有待大规模的多中心临床试验结果。手术指征：1）反复出现临床症状，血流动力学检查有明确的脑缺血，rCBF下降，血管反应、脑灌注或血管储备功能受损；2）对于出血型烟雾病患者的初始治疗主要是对症治疗，包括脑室外引流术、脑血肿清除术、呼吸道/心功能等管理。血管重建手术作为二期治疗，手术时机一般选择在出血后一至三个月不等。建议对基础疾病或伴发疾病进行积极的药物治疗。脑卒中危险因素的管理和生活方式的指导应相辅相成。推荐意见（1）：非手术治疗1.铃木分期2期或以上（5-6期患者，存在尚未建立自发代偿的颈外动脉分支者）；2.烟雾病或烟雾综合征相关的进展性脑缺血的临床表现：如TIA，脑梗塞，认知功能障碍，神经功能发育迟滞及癫痫等3.其他与烟雾病或烟雾综合征相关的脑缺血证据，如陈旧性脑梗塞、微小出血灶、白质变性或脑萎缩等与脑缺血相关的实质性脑损害；4.血流动力学受损，如CBF、CVR下降，OEF升高及CMRO2下降等；5.任何形式的颅内出血，排除其他原因。6.不推荐对烟雾病或烟雾综合征的狭窄性病变进行血管内干预，包括球囊扩张或支架成形术。推荐意见（2）：手术指征1.脑梗塞急性期、脑出血急性期：应根据患者临床状况、血肿的量及部位、颅内压力水平等选择保守治疗、脑血肿清除术、脑室外引流术或去骨瓣减压术；对于必须行去骨瓣减压的患者，如二期行搭桥手术可能性小时，可考虑同时行颞肌贴敷术。急诊手术时建议尽可能将可用于血管重建的动脉保护完好，包括颞浅动脉、枕动脉、脑膜中动脉等供体血管，以及可作为受体血管的脑表面动脉，并注意严密封闭硬脑膜，以防止脑表面与周围组织发生粘连，从而为二期行直接血运重建手术提供良好的条件。推荐意见（3）：手术方式以及时机的选择2.目前尚无手术时机的明确证据，虽然普遍证据支持诊断明确后越早进行脑血管重建手术越好。但是推迟手术有时候也是合理的，如近期有脑梗、感染或出血病史。推荐意见（3）：手术方式以及时机的选择3.脑血管重建的术式选择：1）手术方式的选择应根据患者的一般情况、临床和影像学特征、血流动力学、代谢评估结果以及术者擅长等多种因素综合考虑。直接＋间接的联合血运重建手术可能具有更好的近期和远期效果，所以计划开展烟雾病治疗的医院和个人应该同时具备两种手术的治疗能力，而急诊治疗时也应尽量考虑保留直接血运重建手术的条件。2）对于术前已经形成的颅内外自发吻合血管（如MMA分支、STA分支向颅内形成自发吻合）应予保护完好。3）伴发动脉瘤的治疗：Willis环动脉瘤建议直接处理，血管内治疗或显微外科夹闭；周围型动脉瘤，如短时间内反复出血，建议直接栓塞或显微外科切除；也可行常规血运重建手术并观察，此类动脉瘤有术后自发闭塞的可能。推荐意见（3）：手术方式以及时机的选择前言一烟雾病和烟雾综合征的治疗策略三11烟雾病和烟雾综合征的诊断二随访策略五手术治疗的资质认证六小结七围手术期管理四1.术前应该对患者进行充分的评估，包括影像学评估、血流动力学评估，以便根据评估结果制定手术方案。2.下列围手术期管理方法可以减少围手术期卒中发生率：适当的静脉补液，结合术中控制血压维持于正常或稍高水平，使用神经保护剂，维持氧饱和度。3.围手术期通过相应方法减少患儿疼痛或哭吵可能可以减少卒中风险。4.围手术期预防癫痫治疗，控制血糖，控制血压于基础值或稍高水平。5.长期使用阿司匹林可能对降低缺血型卒中风险是有益的，只有无法耐受阿司匹林的患者改为其他抗凝剂治疗，但服用此类药物对出血型患者有何影响尚无研究。前言一烟雾病和烟雾综合征的治疗策略三11烟雾病和烟雾综合征的诊断二随访策略五手术治疗的资质认证六小结七围手术期管理四1.告知患者该病有进展可能，即使是在成功的脑血管重建手术后仍有发生卒中的风险；随访的临床医师应当是对烟雾病熟知的神经外科或神经科医师，至少对患者进行每年一次的终身随访，影像学随访建议包括脑实质及脑血管评估，如头部MRI、MRA或CTA或DSA等，血管检查建议包含颈外动脉系统。2.单侧烟雾病患者应当每年进行一次头颅CTA或MRA随访以评估疾病进展情况，至少持续3-5年。3.有条件的临床中心应当对烟雾病患者进行血流动力学及代谢评估，如SPECT、PET、CTP及MRP等方法。前言一烟雾病和烟雾综合征的治疗策略三11烟雾病和烟雾综合征的诊断二随访策略五手术治疗的资质认证六小结七围手术期管理四前言一烟雾病和烟雾综合征的治疗策略