ECMO治疗重症肺炎的护理查房

ECMO治疗重症肺炎的护理查房体外膜肺氧合治疗（ECMO）ExtracorporealMembraneOxygenation概述一种生命支持疗法起源于体外循环技术（CPB）发展历史1937研发第一台心肺机开展心脏直视手术1958人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时197124岁多发伤合并ARDS患者应用ECMO治愈成功1975首例新生儿ARDS应用ECMO治疗成功1995新生儿ARDS应用ECMO生存率72%vs41%2006成人ARDS应用ECMO生存率63%vs47%工作原理经导管将静脉血引至体外，在血泵的驱动下经过膜式氧合器氧合，再输回体内。ECMO类型VA-ECMO模式VV-ECMO模式ECMO类型VA-ECMO模式：对双侧肺及心脏提供支持VV-ECMO模式：对肺提供支持对于呼吸衰竭患者ECMO的技术选择VVECMO：首选方法VAECMO缺点：①肺血流减少（不利于肺恢复）；②血栓进入动脉系统；③左室后负荷增加进一步损伤左室功能；优点：不依赖于心功能ECMO的抗凝肝素的应用活化凝血时间（ACT）：180~220s耦合剂的使用ECMO适应症急性呼吸窘迫综合症可恢复性的心脏病变心脏手术后右心室衰竭，并发可恢复的肺动脉瓣高压心脏手术后，暂时性左心室功能丧失准备心脏重症手术或心脏移植前的桥梁ECMO禁忌症一般原则年龄70岁无法恢复的心脏或肺脏的疾病癌症病人或是相关的末期疾病严重的多器官衰竭中枢神经受伤ECMO禁忌症VA-ECMO模式—主动脉瓣返流—主动脉夹层VV-ECMO模式—心脏功能不全ECMO治疗的并发症1.机械原因2.生理原因ECMO治疗的并发症1.机械原因：回路血栓堵塞或脱落氧合器功能不良机械泵或加热器故障插管或拔管并发症ECMO治疗的并发症2.生理原因：中枢神经系统脑出血脑梗死ECMO治疗的并发症血液系统出血颅内出血手术部位导管部位凝血ECMO治疗的并发症心血管系统心脏晕厥高血压栓塞ECMO治疗的并发症其他少尿感染水电解质紊乱酸碱平衡失调ECMO的脱机胸片改善、肺顺应性改善切断气流一段时间（15mins)预想呼吸机设置+FiO250%时血气满意ECMO的插管与拔管ECMO的插管与拔管VAECMO经皮穿刺或切开插管，必要时远端插管。拔管时应切开缝合血管。VVECMO经皮穿刺，直接拔管按压重症肺炎概述肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。既可发生于社区获得性肺炎（CAP），亦可发生于医院获得性肺炎（HAP）。重症肺炎诊断标准（第七版内科学）主要标准：1.需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂重症肺炎诊断标准（第七版内科学）次要标准：1.呼吸频率≥30次/分2.氧合指数（PaO2/FiO2)≤2503.多肺叶浸润4.低体温T36℃5.白细胞减少（WBC﹤4×109/L）6.血小板减少（血小板﹤100×109/L）7.低血压：需要强力的液体复苏8.意识障碍/定向障碍9.氮质血症重症肺炎诊断标准（第七版内科学）符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎临床表现呼吸系统症状（发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难）意识障碍休克肝肾功能不全常见致病病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌辅助检查1.病原学血培养痰液细菌培养痰涂片染色辅助检查血培养：发热初期采集成人10—20ml，婴儿和儿童0.5—5ml24h内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率辅助检查痰液细菌培养：漱口→深咳嗽→脓性痰送检气管吸引或支气管镜吸引尽快送检，不超过2h辅助检查痰涂片染色：痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗辅助检查2.影像学检查肺炎：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液重症肺炎：多叶或双肺改变，或入院48小时内病变扩大50%辅助检查肺炎常见的X线表现和相关病原菌X线表现相关病原菌肺叶或肺段实变肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、其他革兰氏阴性杆菌有空洞的浸润影金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏阴性杆菌浸润影加胸腔积液肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、化脓性链球菌多种形态的浸润影（斑片状或条索状）肺炎支原体、病毒、军团菌弥漫性间质浸润影军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫辅助检查3.血常规和痰液检查：细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移老年体弱及免疫力低下者的白细胞计数常不增高，但中性粒细胞的比率仍高痰呈黄色、黄绿色或黄褐色脓性混浊痰，痰中白细胞显著增多，常成堆存在，多为脓细胞辅助检查病毒性肺炎白细胞计数一般正常，也可稍高或偏低继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可增高痰涂片所见的白细胞以单核细胞为主，痰培养常无致病菌生长。如痰白细胞核内出现包涵体，则提示病毒感染辅助检查重症肺炎时可因骨髓抑制出现白细胞减少症（WBC﹤4×109/L）或血小板减少症（血小板﹤100×109/L）辅助检查4.血气分析I型呼衰II型呼衰辅助检查5.其他检查血沉增快，C反应蛋白升高，血清碱性磷酸酶积分改变等提示细菌感染的变化肾功能不全时可有尿改变及血清尿素氮、肌酐升高，少尿心肌损害可有心肌酶的增高及心电图的改变治疗抗菌药物治疗呼吸支持营养支持加强痰液引流免疫调节治疗抗菌药物治疗有效的抗生素初始治疗是治疗的核心治疗呼吸支持机械通气：无创通气有创通气病例讨论一般资料性别：男年龄：48岁入院日期：2010年7月29日入院原因及主要治疗经过患者既往体健，于2010年7月25日无明显诱因出现发热，无畏寒、寒战，最高体温38.5℃，偶咳嗽，无痰，未诊治。一天后自觉呼吸困难，呼吸频率明显增加，活动耐力减低，无胸痛等不适。入院原因及主要治疗经过至外院就诊，拍胸片提示肺部斑片影。予莫西沙星1#Qd口服治疗，未见明显效果。患者逐渐出现咳嗽加重，咳少量粉红色痰液，呼吸困难逐渐加重，不能平卧。入院原因及主要治疗经过7月28日来我院急诊就诊，查指氧80%，收入抢救室。入室查P116次/分，R30次/分，BP115/69mmHg，SpO289%,T37.6℃。呼吸音粗，右中下肺、左下肺呼吸音弱。入院原因及主要治疗经过经抗感染治疗后体温有所下降。患者自觉憋气症状较前好转，但氧合仍偏低。予CPAP机辅助呼吸（5cmH2O),SpO2:95%左右。血气分析为I型呼吸衰竭，CT检查提示双侧胸腔积液。诊断为重症肺炎，于7月29日收入急诊综合二病房继续治疗。入院原因及主要治疗经过入院时T:36.8℃，P:143次/分，R:39次/分，BP:168/82mmHg，SpO2：90%强迫坐位，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，右中下肺和左下肺呼吸音减弱。心率快，律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音。入院原因及主要治疗经过7月30日凌晨患者突然呼吸频率增快40-50次/分，大汗、躁动明显，指氧进行性降低至80%左右，听诊右肺呼吸音低，双肺散在湿罗音。予气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式VC，潮气量450ml，f：15次/分，PEEP：12cmH2O,FiO2100%。予中心静脉置管、持续CVP监测，吗啡及力月西镇静治疗。入院原因及主要治疗经过复查胸片提示肺门渗出，加用甲强龙40mgQd治疗。患者同时存在低蛋白血症及肝功能异常，予适当补充白蛋白、通便，监测肝功能。入院原因及主要治疗经过插管上机2天后患者指氧维持在90%—95%因吸痰时指氧下降明显，给予密闭吸痰装置吸痰。痰量中等，为黄粘痰。入院原因及主要治疗经过8月1日改为高频呼吸机辅助呼吸，改善通气效果不明显。患者氧合仍偏低。吸痰为砖红色粘痰，量较多。复查胸片提示左肺病变较前加重。痰培养及血培养报警为革兰氏阳性球菌。入院原因及主要治疗经过8月2日请心外科会诊，于监护下行ECMO置入术。VV-ECMO右股静脉—右颈内静脉入院原因及主要治疗经过应用ECMO治疗后患者指氧由术前81%升至100%，血气分析各指标明显好转。血气分析指标治疗前治疗后1h治疗后8h治疗后24hPH值7.2537.4777.4687.418PaCO2(mmHg)66.438.539.944.4PaO2(mmHg)53.684.172.177.1SaO2(%)80.698.495.195.2入院原因及主要治疗经过应用ECMO治疗期间，每2小时监测ACT，随时调整肝素用量，保证患者ACT维持在180~200sECMO治疗的护理要点1.生命体征的监测生命体征CVP，心输出量24h出入量及每小时尿量ECMO治疗的护理要点2.呼吸系统的监测和护理定时翻身拍背，促进痰液排出加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使用化痰药及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰定时监测血气ECMO治疗的护理要点3.膜肺及管路的护理保持电源接头及各管路接头连接紧密，严防管路扭曲及脱落翻身时严防管路脱出，给予患者适当的药物镇静，必要时肢体约束，防止因躁动引起的意外脱管观察膜肺颜色观察膜肺进出两端血液颜色变化ECMO治疗的护理要点4.并发症的护理①出血和凝血观察有无出血倾向减少穿刺，延长按压时间观察置管侧的下肢血运情况观察循环中的凝血征象ECMO治疗的护理要点②感染保护性隔离严格无菌操作观察伤口情况，定时换药监测体温及血常规变化合理使用抗生素营养支持ECMO治疗的护理要点③空气栓塞上机前检查管路，排尽空气保证管路连接紧密，无漏气翻身时防止管路脱开严禁在管道上进行输液、抽血等操作主要护理问题17月30日清理呼吸道无效——与患者行气管插管、分泌物增多、无法自主咳痰有关主要护理问题护理措施：①在患者生命体征平稳的情况下，每2小时协助患者翻身拍背，刺激咳嗽，促进痰液排出。②加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使用化痰药物。主要护理问题③及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰。吸痰过程中注意监测生命体征变化，必要时可采用密闭吸痰装置。④观察痰液性质及粘稠度，必要时给予气道冲洗后吸痰。主要护理问题⑤定时监测血气分析，密切观察患者呼吸频率及血氧饱和度的变化，观察有无紫绀发生。评价：8月10日患者呼吸道分泌物能及时清除，保持呼吸道通畅主要护理问题2.8月2日潜在的并发症：出血——与应用肝素抗凝；ECMO置管创伤大有关。主要护理问题护理措施：①严密观察患者有无出血倾向，定时监测凝血功能，及时调整肝素用量，避免因抗凝过度引起的渗血。②加强巡视，注意观察穿刺部位、引流液、大小便、全身皮肤粘膜等有无出血。主要护理问题③可通过动脉穿刺置管留取血气标本，减少不必要的穿刺。④进行有创操作后，要延长穿刺部位的按压时间。主要护理问题⑤吸痰时，动作要轻柔，避免损伤呼吸道粘膜。⑥口腔护理时，动作要轻柔，避免损伤口腔粘膜。⑦根据患者病情，遵医嘱给予血制品。主要护理问题评价：8月10日患者ACT186~195s，无出血征象主要护理问题3.8月2日有皮肤完整性受损的危险——与药物镇静不能活动；受治疗限制长期平卧位，骶尾等受压部位易破损有关主要护理问题护理措施：①评估患者皮肤情况，建立防压疮登记表，每班床旁交班，观察患者皮肤。②保证床单位平整、清洁、干燥，无皱褶及渣屑，如有潮湿污染及时更换。主要护理问题③协助患者每2小时翻身一次，避免局部长期受压，准确记录翻身时间。④翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。主要护理问题⑤为患者使用防褥疮气垫床，将患者骶尾部、足跟等骨突部位贴康惠尔减压贴，枕后垫褥疮垫，预防皮肤受损。⑥根据患者病情选择合适的营养液，经胃管鼻饲，为患者提供营养支持。主要护理问题评价：8月10日患者全身皮肤完整，无压红破损出现谢谢！