腹股沟斜疝病人教学查房

一例腹股沟疝病人护理查房查房人：戴红玉查房日期：2017.4.30【教学要求】掌握腹股沟疝的概念及分类掌握腹股沟斜疝的病因掌握临床表现和护理措施掌握腹股沟疝的处理原则掌握腹股沟疝病人术前术后健康宣教4疾病知识相关介绍病史汇报主要护理问题\诊断护理措施及效果评价231目录主要内容讨论病史汇报疾病知识相关介绍主要护理问题\诊断护理措施及效果评价讨论第一部分病史汇报病史汇报:基本资料患者：刘正双，51床，68岁，男性，因“发现右侧腹股沟可复性包块1年余”于2017-04-23日11:31收治入院，神志清楚，步态正常。入院诊断：右腹股沟斜疝入院体征：腹平软，右腹股沟区见大小约6x5cm，未入阴囊，质软，无明显压痛，站立、咳嗽后明显，平卧可消失。入院测得生命体征：T：36.7℃，P：79次/分，R：19次/分，BP：145/52mmHg，病员自理能力评分100分，无需依赖。B超示：右侧腹股沟疝血液：各项检查均正常胸片示：正常入院后执行二级护理，普通饮食，积极完善相关辅助检查，术前1周指导病员练习床上大小便，戒烟等，辅助检查于4月26日8:05入手术室，在持硬麻醉下行右腹股沟疝无张力修补术，术毕于12:12返回病房，麻醉清醒，镇痛泵通畅在位，切口敷料整洁固定，保留尿管通畅在位，尿色淡黄，遵医嘱行一级护理，给予心电监护，持续鼻塞式吸氧，禁食禁饮，补液止痛等对症治疗，于4月27日停心电监护、吸氧、禁食禁饮、尿管，指导进半流质饮食，今日术后第4天，神志清晰，精神食欲尚可，生命体征T：36.3℃；P：81次/分；R：20次/分；BP136/60mmhg，肛门已排气排便，小便自解，尿色淡黄，现卧床休息，夜间休息好。患者自理能力评分：85分，属轻度依赖，疼痛评估：轻度疼痛。病史汇报:基本资料第二部分疾病相关知识疝基本概念腹外疝体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。腹外疝是由腹腔内某一脏器或组织连同壁层腹膜,经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出所形成，是最常见的外科疾病之一。腹股沟斜疝的解剖护师解剖1.腹壁强度降低→是疝发生的基础（1）先天性：某些组织穿过腹壁的部位,如股管、脐环、腹股沟管;腹白线发育不全;（2）后天性：手术切口愈合不良，外伤、瘢痕、感染、神经损伤、老年久病、肥胖病因2.腹内压增高→是疝发生的诱发因素慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重等病理生理典型腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。疝环：疝突向体表的门户疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出的囊状结构疝内容物进入疝囊的腹内脏器或组织：小肠、大网膜疝外被盖疝囊以外的各层组织分类（可复程度、血供情况）易复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝容易回纳（最常见）不能或不能完全回纳，不引起严重症状(大网膜）疝内容物被卡住，不能还纳（静脉血流淤阻）不能回纳，出现动脉血运障碍一、基本概念腹股沟疝包括腹股沟斜疝（最多见）和腹股沟直疝。腹股沟斜疝指疝内容物从腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管浅环（外环），可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。占腹外疝之90%。腹股沟直疝指疝内容物由腹壁下动脉内侧的直疝三角区，直接由后向前突出，不经过内也不进入阴囊。以老年男性多见。解剖概要腹股沟区：位于下腹部前外侧壁、左右各一的三角形区域内界：腹直肌外缘上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线下界：腹股沟韧带嵌顿性和绞窄性疝的处理嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位指征:嵌顿时间在3-4h，局部压痛不明显，无腹膜刺激征年老体弱或伴有其他较严重疾病（未发生肠袢坏死）方法：头低足高位；药物；持续缓慢注意：动作轻柔；观察（手法复位后24小时内，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查）腹股沟斜疝的病因及临床表现1.病因：（1）先天因性素（2）后天性因素：腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全腹股沟斜疝的病因及临床表现（1）易复性斜疝：a.可回纳肿块（常在腹内压增高时出现），偶有胀痛b.检查：手按浅环→病人咳嗽→膨胀冲击感手指紧压深环→让病人起立、咳嗽→疝块并不出现→一旦移去手指→疝块由外上向内下突出a.肿块不能回纳,明显疼痛，如为肠管→机械性肠梗阻b.检查：肿块紧张发硬，明显触痛（2）难复性斜疝：难回纳肿块，胀痛（3）嵌顿性疝：腹内压骤增时a.肿块不能回纳,明显疼痛，如为肠管→机械性肠梗阻b.检查：肿块紧张发硬，明显触痛（4）绞窄性疝：临床症状多较严重，可发生脓毒症辅助检查1．透光试验腹股沟斜疝透光试验阴性，与鞘膜积液鉴别2．实验室检查血常规3．X线检查疝嵌顿或绞窄疝可见肠梗阻征象处理原则——手术治疗▲传统疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术手术治疗疝囊高位结扎术疝修补术加强腹股沟前壁加强腹股沟后壁高位结扎疝囊，加强或修补腹股沟管管壁(1)疝囊高位结扎术：适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。处理原则——手术治疗处理原则——手术治疗（2）无张力疝修补术：材料：合成纤维网最大优点：创伤小、术后无须制动、复发率低第三部分主要护理问题/诊断睡眠型态紊乱：与环境陌生有关安排有助于睡眠/休息的环境，如：(1)保持周围环境安静，避免大声喧哗。(2)关闭门窗，拉上窗帘。(3)病室内温度，湿度适宜，被子厚度适宜。(4)关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。入院时及术前主要护理问题焦虑与病程时间长担心疾病预后等有关1、经常与患者进行沟通交流，给予心理疏导，取得患者理解并配合治疗。2、指导家属多与患者聊天，分散注意力入院时及术前主要护理问题知识缺乏：缺乏有关术前准备知识1、关心体贴病人，及时解答病人提出的问题，尽量满足病人提出的合理要求2、指导病人和家属通过各种途径了解疾病的发生、发展和治疗的护理进展3、与病人讲解手术方式等，让病人了解手术过程入院时及术前主要护理问题术后主要护理问题：有排尿困难的可能：与拔除尿管后惧怕疼痛、不适应床上解便1、观察术后患者有无排尿，观察膀胱区充盈情况，协助患者排尿，嘱患者床上活动，2、给予听流水声、按摩大腿内侧、温水坐浴等刺激。疼痛：与手术切口有关1、向病人解释疼痛的原因2、病人对疼痛的反应，注意倾听，讨论个体感到疼痛加重或减轻的原因，并采取措施，嘱患者平卧，膝下垫软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力；转移患者注意力。3、对于疼痛明显者给予适当的止痛剂。术后主要护理问题：有阴囊水肿及感染的危险1、保持切口敷料干净整洁，敷料渗湿时及时更换；2、遵医嘱使用敏感抗菌药，监测病人受感染的症状、体征，查找原因，确定潜在感染的部位，指导并监督搞好个人卫生；各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。3、密切观察生命体征的变化及有无腹痛等并做好记录，观察阴囊有无出血、血肿等，必要时用小枕托起阴束，可避免阴囊内积血，减轻阴囊肿胀。术后主要护理问题：自我形象紊乱与排便、排尿方式改变有关1、尊重病人的隐私，换药时应拉床帘保护2、针对性的进行心理疏导，对他们给予理解、尊重，要富有同情心，责任心，耐心，主动热情的提供帮助3、家属要有一个端正的态度，给病人以关心爱护，通过精心的照顾，建立起治疗信心术后主要护理问题：知识缺乏缺乏预防腹内压力升高的知识1、预防复发：预防和处理引起腹内压增高的因素，如注意保暖，防止受凉及咳嗽，及时处理尿潴留、排尿困难及便秘等。2、告知患者进食高营养、富含纤维素的食物增强抵抗力。术后主要护理问题：第五部分讨论补充请输入标题腹股沟疝的最新进展常见的疝简单来说可以分为腹股沟疝和腹壁疝。腹股沟疝进一步又可以分为斜疝、直疝和股疝。腹壁疝则根据位置不同命名，有脐疝、腰疝、白线疝、膈疝、食管裂孔疝、切口疝等等。腹股沟疝临床较为常见，约占总人口的千分之二到五，腹壁疝则相对较少。腹股沟疝的最新进展所有的腹股沟疝都有嵌顿（即疝掉下来以后不能托上去了）的可能，嵌顿疝都需要急诊手术，防止疝内容物（可以是大网膜，也可以使肠管、膀胱等）的坏死。没有嵌顿的疝，则根据不同的年龄和性别采取不同的手术方式。腹股沟疝的最新进展小儿及青少年腹股沟疝一般给予疝囊高位结扎即可，具体方式一般采用腹腔镜下的手术方式。这是因为1.有20%的患者有对侧隐匿疝，腔镜下手术时可以直接看到对侧有没有隐匿疝2.腔镜下的手术简便，对精索影响比较小。对于女童的腹股沟疝则要简单一些，可以直接采用小切口疝囊高位结扎术。腹股沟疝的最新进展成人腹股沟疝需要采用补片修补，以降低复发率及减轻术后疼痛。对初发疝应首选局麻下的腹膜前修补方法，对比较小的、没有进入阴囊的初发疝也可以考虑腔镜下的手术方式。对于复发疝患者，要根据既往的手术方式来确定修补方法。如果以往的手术方式是腹膜前修补，则采取开放手术加强腹股沟管后壁的方法。如果以往的手术方式是加强腹股沟管后壁的术式，则采取腔镜下的腹膜前修补术或者开放的修补手术。嵌顿疝的护理术前护理1、消除致腹内压升高的因素：急症手术例外。术前两周戒烟；注意保暖预防受凉感冒；多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅。2、嵌顿性及绞窄性疝的术前护理：紧急手术。除一般护理外，应禁食、输液、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并备血、抗感染。术后护理1、体位：平卧位，膝下垫一软枕，使膝关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力和减少腹腔内压力，利于切口愈合和减轻伤口疼痛。次日半卧位。2、饮食：术后6—12小时无恶心、呕吐可进流质，次日软食或普食。肠切除吻合者术后禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，逐渐过渡为半流质、普食。3、活动：术后3—5天考虑下床活动。采用无张力疝修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、腹发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。嵌顿疝的护理4、防止腹内压升高：术后禁忌剧烈咳嗽和用力大小便。注意保暖。指导咳嗽时用手掌按压、保护切口，以免切口撕开。便秘者，给予六味安消胶囊、开塞露等通便药物，保持大便通畅。5、预防阴囊水肿：用丁字带将阴囊托起，密切观察阴囊肿胀情况。6、预防切口感染：应用抗生素；保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染；一旦发现敷料脱落，应及时更换；观察体温脉搏的变化，切口有无红、肿、热、痛的变化，及时汇报并记录。7、尿潴留的处理：手术后麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌肉注射氨甲酰胆碱或针灸，必要时导尿。嵌顿疝的护理嵌顿疝的治疗对于嵌顿疝，如试行手法复位仅适用于：（1）嵌顿时间短（3-4小时内）局部压痛不明显，无腹部压痛和腹膜刺激症。（2）年老体弱或伴其他较严重疾病（不宜手术的）而肠袢尚未绞窄坏死者。复位后仍要严密观察腹部情况看有无腹膜炎或肠梗阻表现，如有，则尽早手术探查。根据术中探查情况决定进一步处理方案。如判定肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理；但如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。所以，不仅要检查疝囊内肠袢的生命力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。少数嵌顿性疝，临手术时因麻醉的作用而回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。嵌顿的内容物如系大网膜，可予切除。出院指导饮食方面可多吃营养丰富的食物。多吃粗纤维食物，如韭菜、芹菜、卷心菜、粗粮、豆类、竹笋、各种水果等，保持大便通畅。出院后注意休息，可适当活动及参加体育锻炼，如做保健操、打打太极拳、散步、慢跑等。养成良好生活习惯，适当的运动不仅促进健康，还能改善病人的情绪。一般3个月内避免重体力劳动。注意保暖，避免感冒和咳嗽，有排尿及排便困难者应及时治疗，防止腹内压增高疝复发。思考题腹股沟斜疝的病因？临床表现和护理措施？腹股沟疝的处理原则？腹股沟嵌顿疝的护理与治疗？总结通过此次教学查房达到以下目的：掌握腹股沟疝的概念及分类、病因掌握临床表现和护理措施、处理原则掌握腹股沟疝健康宣教谢谢聆听