1危急值项目的应

危急值项目的应用评估陈瑜浙江大学医学院附属第一医院危急值的定义危急值(criticalvalue,panicvalue)：是极度异常的检验结果，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救或有效的改善，否则，有可能出现不良后果。危急值报告制度最早由Lundberg(1972)提出，已经被世界各地所采用LundbergGD.Whentopanicoverabnormalvalues.MedLabObserver.1972;4:47-541972199019971998危急值概念首次提出危急值临界表危急值需根据临床需要调整危急值的比较研究危急值的实践参数近几年危急值的定义最常见危急值项目包括pH、pCO2、pO2、Glu、K、Na、Ca、PT、APTT、WBC、PLT等其它危急值项目肌酐、尿素氮、细菌培养阳性标本、HIV阳性、心肌损伤标志物、药物浓度及特别异常其它检验结果其它部门的危急值报告如心电图、B超、放射危急值报告制度的现状•管理体系要求•中华医院协会2007-2011连续5年，《患者安全目标》中明确要求建立危急值报告制度。•卫生部全国医院等级评审标准（2012版）危急值管理制度被作为医院管理的重点内容之一，也是医院检查的要点。美国病理家学会（CAP）、ISO15189、JCI等管理体系对危急值都有明确要求。危急值报告制度的现状危急值应用的复杂性危急值报告涉及实验室、护理部、临床医生，直接关系到患者的安全问题，越来越受到社会关注危急值报告制度一般通过电话报告，实验室和医护人员进行沟通、解释，要求接听者把结果重复一篇，并作相应记录确认危急值结果实验室一旦出现危急值，检验者在确认检测系统正常情况下，立即复检，确认是危急值过多的危急值报告会影响到实验室和临床的工作效率，增加成本JCI要求IPSG患者安全目标危急值结果的沟通(将结果重复一遍)和记录危急值：熟悉制度，掌握流程，回答需掌握关键词writedown、readback。如何制定危急值报告制度标准指南CAP关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据医院实际情况根据医院规模、专科特色、标本量等实际情况，制定符合实验室和临床要求的危急值项目和范围如县级医院，可以把危急值的高低限设得宽一点一些非危急值项目的特别异常结果也可作为危急值报告Itistimetoextendthelaboratorycritical(panic)valuesystemtoIncludevitalvalue.LundbergGD.MedGenMed,2007;9:20浙江大学医学院附属第一医院检验科危急值项目列表参照美国临床病理协会调查报告，并征求相关科室专家意见试验项目单位危急值低限危急值高限标本血液酸碱度(pH)-7.107.59动脉血二氧化碳分压(pCO2)mmHg2075动脉血氧分压(pO2)mmHg40-动脉血血糖(Glu)mmol/L2.527.8血清血钾(K)mmol/L3.06.0血清血钠(Na)mmol/L115160血清血钙(Ca)mmol/L1.63.5血清凝血酶原时间(PT)s-30血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)s2080血浆WBC109/L1.550.0血液PLT109/L201000血液自动识别危急值TAT、危急值、温度实时监控重要部门，如急诊、门诊、生化、内分泌实验室安装液晶彩电监控TAT。危急值报警显示危急值记录如何设置危急值？如何调整危急值？如何评估危急值？危急值的数据挖掘过程•采用数据挖掘（Datamining）技术，用Powerbuilder7.0软件开发工具从LIS中获取2009年11月至2011年2月所有的危急值项目的原始数据•对不符合规范的数据进行处理,如试验结果中包含“两次”、“二次”、“已复”等中文字符•用VFP软件把这些字符删除，使用所有数据符合规范要求•用VFP6.0的SQL查询语句对原始数据进行汇总0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%45.0%50.0%55.0%60.0%(2-2.2)2.2-2.4)2.4-2.6)2.6-2.8)2.8-3.0)3.0-3.2)精神症状乏力腹胀纳差呕吐恶心尿多胸闷心率快气急睡眠差肌力下降图表现出各症状在K2.8时变化较杂乱从2.6-2.8，2.8-3.0时，12个症状中有10个呈下降趋势2.8-3.0到3.0-3.2时，12个症状均呈下降趋势01002003004005006007008009002.0-2.2)2.2-2.4)2.4-2.6)2.6-2.8)2.8-3.0)3.0-3.2)(5.8-6.0)(6.0-6.2)6.2-6.4)6.4-6.6)6.6-7.0)7.0-8.0)8.0病人数症状数有症状的病人数危急值应用评估内容危急值发生率危急值发生频度天内分布危急值发生频度周内分布危急值发生频度部门分布危急值范围调整危急值项目周转时间危急值发生率所有危急值的构成比血液酸碱度(pH)二氧化碳分压(pCO2)氧分压(pO2)血糖(Glu)血钾(K)血钠(Na)血钙(Ca)凝血酶原时间(PT)活化部分凝血活酶时间(APTT)WBCPLT危急值发生率0123456789血液酸碱度(pH)二氧化碳分压(pCO2)氧分压(pO2)血糖(Glu)血钾(K)血钠(Na)血钙(Ca)凝血酶原时间(PT)活化部分凝血活酶时间(APTT)WBCPLT危急值发生率检测项目危急值数占所有危急值的构成比(%)2010年的项目数危急值数占该项目的百分比(%)血液酸碱度(pH)19043.741557841.22二氧化碳分压(PCO2)42348.311559472.72氧分压(PO2)769115.101557174.94血糖(Glu)7941.564701170.17血钾(K)39497.754511610.88血钠(Na)9861.944528860.22血钙(Ca)16093.164012480.40凝血酶原时间(PT)47909.411664162.88活化部分凝血活酶时间(APTT)42688.381365213.13白细胞（WBC）1005819.755889951.71血小板（PLT）1064120.905889061.81合计50924100.0037236981.37pHPCO2PO2GluKNaCaPTAPTTWBCPLT2.危急值总的发生率公式：危急值数/标本数危急值总的发生率为1.37%危急值发生率危急值发生频度天内分布危急值的主要发生高峰阶段为9：00-13：00，约占45%，其中住院患者危急值数占76%，其次阶段为14：00-20：00，约占18%，门诊危急值8：00后开始，主要与医院的工作时间有关01000200030004000500060007000800090001000000—0101—0202—0303—0404—0505—0606—0707—0808—0909—1010—1111—1212—1313—1414—1515—1616—1717—1818—1919—2020—2121—2222—2323—00一天内时间段（h）危急值数住院门诊危急值发生频度部门分布内科主要包括肾病病房、呼吸内科、消化内科、肝炎病房、血液科、日间病房、血液净化、中医部门等20多个科室，外科主要为肝胆胰病房、胃肠乳腺病房、肾移植病房、心胸外科、肿瘤外科、神经外科等10多个科室，监护室主要为急诊监护室、急诊观察室和外科重症加强治疗病房。050001000015000200002500030000内科外科监护室急诊室门诊科室危急值数KNaCaGluWBCPLTPTPCO2APTTPO2PH危急值发生频度周内分布020004000600080001000012000一二三四五六日星期危急值数住院门诊危急值发生频度周内分布星期门诊总数住院总数门诊危急值数住院危急值数门诊危急值数/门诊总数住院危急值数/住院总数一235869391664204479630.87%2.03%二226841402951204559010.90%1.46%三202144327847188256240.93%1.72%四211041360070176568320.84%1.90%五176350345947164261070.93%1.77%六7720023618696545821.25%1.94%日4069811719264730471.29%2.60%来源分布050001000015000200002500030000350004000045000门诊住院来源类型危急值数不合格标本统计干扰溶血脂浊黄疸凝固聚集污染K179501200022Na8110000Ca522312000Glu24110000PT374261000APTT656226000PLT00000900WBC0000100危急值分布特点分析特点主要集中在上午，以急诊中心、血液病和移植病房为主，这些和医院的工作习惯、临床医疗特色等有关周分布危急值数在周一、四出现高峰，可能与医院周末关闭门诊、实验室休息，较多病人集中在周一做检验周四是手术高峰，同时部分病房医生习惯在周一周四两天复查住院患者的检查有关危急值的来源危急值主要来自住院患者，约占80%住院患者的危急值报告一般通知护士门诊患者的危急值报告是个难点，因为门诊患者流动性强，通常等实验室结果出来，报告给医生或护士时，往往很难找到患者，也可能会遇到门诊已经关闭等情况具备条件的实验室可通过信息系统查询门诊患者联系方式，通知患者及时复诊，以保证患者的安全危急值范围调整依据三大依据危急值项目的高低值结果分布图结合文献报道咨询临床专家为什么要调整太少不安全，太多不当回事在不影响患者安全的前提下，保证实验室、临床工作效率，减少电话报告数量危急值项目危急值范围调整（例1）020040060080010001200140016001.31.41.51.61.71.81.92.02.12.22.32.42.52.62.72.82.93.06.06.16.26.36.46.56.66.76.86.97.07.17.27.37.47.57.67.77.87.98-9-10-血钾浓度(mmol/L)危急值数血钾危急值范围的结果分布图血钾危急值低限的调整血钾的危急值主要集中在2.9～3.0mmol/L咨询各相关科室专家后，认为此时患者可能会有一些临床症状，但极少引起生命危险多篇文献报道K的危急值低限是2.8mmol/L，包括全国临床检验操作规程(第三版)根据医院的医疗条件，尝试将K的危急值低限从3.0mmol/L调整为2.8mmol/L。血钾危急值的调整过程在正式调整之前二个月K在2.8～3.0mmol/L报告给临床时，询问患者情况，观察患者的临床症状，探讨其安全性症状评估重点回顾了近500份低钾患者的病历资料，结果显示患者是安全的正式调整以后资料表明，可以把K的危急值低限正式调整为2.8mmol/L危急值范围调整（例2）01002003004005006007008000.10.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.92.02.12.22.32.42.530-40-50-60-70-80-90-100-WBC计数(109/L)危急值数其它病房血液病病房白细胞计数危急值范围的结果分布图血液病患者其他患者危急值范围调整（例3）010020030040050060012345678910111213141516171819202122232425600-700-800-900-1000-PLT计数(109/L)危急值数其它科室血液病病区血小板计数危急值范围的结果分布图血液病患者其他患者WBC/PLT危急值低限的调整血液病