房颤合并脑卒中患者的治疗策略

房颤并脑卒中的治疗策略房颤已成为21世纪的“流行病”患病率随年龄增加而升高。年龄≥60岁，每25个有1个房颤；年龄≥80岁，每10个有1个房颤。中国目前约有1千万房颤患者。预计2050年，全球房颤患者总数将比现在至少增加2.5倍医生说我有房颤脑卒中是房颤的主要并发症之一房颤并发栓塞，91%为脑栓塞。缺血性脑卒中至少15%～20%由房颤所致。阵发性房颤也有较高脑卒中危险欧洲心脏调查（EuroHeartSurvey）的3890例房颤资料表明，各组房颤患者入组后，随访1年的缺血性脑卒中发病率相似，分别为：首次房颤1.3%，阵发性房颤1.9%，持续性房颤1.2%，永久性房颤1.6%。与永久房颤一样，阵发房颤也常发生脑梗死，约是普通人群的两倍。指南建议在阵发性房颤患者中使用抗凝治疗。隐源性脑卒中可能主要由阵发性房颤引起2009年2月发表于Neurology杂志的一项研究显示，隐源性脑卒中可能主要由阵发性房颤导致。该研究对发病3个月以内的隐源性脑卒中或隐源性TIA患者监测房颤，在21天的监测期间共有23%(13/56)患者发现房颤，其中85%房颤持续时间小于30秒，15%房颤持续时间为4～24小时。指南回顾2006年美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学(ACC/AHA/ESC)联合发布2006年心房颤动(简称房颤)指南。强调对患者危险因素进行分层,根据危险分层选用抗血栓栓塞药物高危患者应加强抗凝治疗。中低危患者可以选用抗凝药物或阿司匹林,阿司匹林有效剂量范围修改为81～325mg。无危险因素的低危房颤患者应选择阿司匹林（81～325mg/d）。CHADS21分华法令抗凝低危中危高危非瓣膜性房颤患者的脑卒中危险评估常采用CHADS2评分。CHADS2评分≥2分为高危和极高危，1分为中～低危，0分为低危。抗凝强度（INR范围）缺血卒中颅内出血国际标准化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051OddsratioInternationalNormalizedRatio2006房颤指南推荐有任何高危因素或＞1个中危因素者应选择华法林抗凝治疗（INR为2.0～3.0）存在一个中危因素时，可选择华法林抗凝治疗（INR为2.0～3.0）或阿司匹林（81～325mg/d）AHA/美国卒中学会（ASA）卒中二级预防指南推荐缺血性卒中或TIA伴房颤者均应选择抗凝治疗，如有禁忌症或无条件使用时则推荐阿司匹林325mg/d替代抗凝治疗。房颤患者抗凝治疗预防脑卒中最有效！在房颤患者卒中一级预防中，华法林抗凝治疗较安慰剂减少62%的卒中相对危险，而阿司匹林仅较安慰剂减少22%卒中相对危险。在房颤患者卒中二级预防中，华法令抗凝治疗较安慰剂减少67%卒中相对危险，阿司匹林较安慰剂仅能减少21%卒中相对危险。房颤患者中的脑卒中预防研究III（SPAF-III）在1044例高风险组房颤患者中，阿司匹林（325mg/日）加低剂量华法令（INR为1.2-1.5）组脑卒中和全身栓塞事件的年发病率为7.9%，标准华法令治疗（INR为2.0～3.0）组则为1.9%。结论：单纯给予标准华法令抗凝治疗可能是目前绝大部分房颤患者的最佳治疗方案。新型口服抗凝药目前临床上应用的新型的口服抗凝药物主要包括2类：直接凝血酶抑制剂（达比加群）Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班等）指南回顾房颤栓塞风险《2010中国脑血管防治指南》2010ESC年《房颤治疗指南》《2011AHA-卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南》抗凝建议建议分层抗凝建议分层抗凝推荐华法林抗凝；不能抗凝推荐单独应用阿司匹林抗凝强度2.0～3.0年龄＞75，INR应在1.6～2.52.0～3.02.0～3.0（人工机械瓣膜2.5～3.5）评价量表CHA2DS2-VASc+HAS-BLEDCHADS2卒中后抗凝选择卒中除外出血2周后抗凝/TIA尽早抗凝卒中除外出血14天内抗凝/TIA尽早抗凝2012AHA口服抗凝药治疗非瓣膜性房颤卒中建议2012年8月，《卒中》（Stroke）杂志在线发表了美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）有关口服抗栓药预防非瓣膜性房颤卒中的科学建议。该科学建议针对新型口服抗凝药作出了13项新推荐。华法林（Ⅰ级推荐，证据水平：A）、达比加群（Ⅰ，B）、阿哌沙班（Ⅰ，B）和利伐沙班（Ⅱa，B）都可用于预防非瓣膜性房颤患者首发和再发卒中。2012年8月(ESC)房颤管理指南新指南强烈建议确定“真正卒中低危”房颤患者，CHADS2为0分被划分为卒中低危者每年卒中发生率＞1.5%，故CHADS2评分不能确定“真正卒中低危”房颤者。推荐应用CHA2DS2-VASc评分。新指南强烈推荐非瓣膜病房颤患者在给予抗栓治疗前均应HAS—BLED评价,进行出血风险评估。HAS—BLED评分增高也并不代表是抗凝治疗的禁忌，只要患者具备适应证就应抗凝，只是HAS—BLED评分≥3分时，医生应加强抗凝监测，及时纠正未被控制的出血危险因素。2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识据2010年发布的全球房颤注册研究结果表明，我国CHADS2评分≥2分（高危）房颤患者抗凝治疗率仅为10%，远低于亚洲和北美/西欧。其中INR控制在2~3的患者仅占36%，远低于西欧和东欧。2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR。特殊人群应从更低剂量（如1.5mg/d）开始用药。应用华法林治疗初期，至少应每3-5日检测一次INR。2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值。但队列研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。因此，推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0-3.0）。2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识脑卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，建议发病2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。华法林治疗的初始剂量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-2日检测INR，达标后每2周检测1次。2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/100mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其他出血性疾病。总结房颤已成为21世纪的“流行病”，并将持续增多。脑卒中是房颤栓塞的最主要的并发症。隐源性脑卒中可能主要由阵发性房颤引起。房颤患者预防脑卒中应根据危险分层选择抗凝或抗栓治疗。房颤患者抗凝治疗预防脑卒中最有效。抗凝治疗药物首选华法林，新药的开发给房颤的卒中预防带来希望。对于TIA患者建议尽早抗凝；对于脑梗死急性期患者应在2周后进行抗凝治疗，抗凝强度在（INR2.0～3.0）。ThankYou