医学影像-脊柱MR诊断2

1脊柱MR诊断（二）福建医科大学附属第一医院影像科李坚影像本科理论课白人驹《医学影像诊断学》第3版2脊柱退行性改变3一、脊椎退行性改变P594•多为生理性老化过程。•遗传性、自身免疫性、急性创伤或慢性劳损等，也可促使脊柱发生退行性改变。•病理上脊椎退行性变包括椎间盘、椎间关节、韧带和椎体等的退行性改变。•以下位颈椎及下位腰椎最易受累及。•临床症状：可颈、腰背部僵硬或疼痛；并发椎间盘突出、椎管狭窄和脊椎滑脱等，常可压迫脊髓、神经根和血管，引起相应症状和体征。4（一）椎间盘退行性改变•纤维环退变：发生于20岁以后，出现网状、玻璃样变及裂隙改变，并向周围膨出，退变处可有钙盐沉着。•软骨终板退行性改变：软骨细胞坏死、囊变、钙化和裂隙。•髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂，有时可出现气体（影像上称为真空现象）和钙化。5椎间盘退变的MR表现•MR是显示椎间盘改变的首选影像检查方法。•椎间盘变性：椎间隙变窄，T2WI椎间盘呈呈低信号，失去正常夹层样结构。•椎间盘内积气和钙化：在T1WI和T2WI上均呈低信号或无信号区。•椎间盘膨出：纤维环低信号影向四周均匀膨隆，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪呈光滑、对称弧形压迹，高信号的髓核仍位于纤维环之内。6椎间盘变性MR•MR上椎间盘变性——椎间隙变窄，T2WI上椎间盘呈中低信号，失去正常夹层样结构。78软骨终板退变MR表现椎体终板及终板下骨髓表现按Modic法分三型：T1WIT2WI病理基础ModicⅠ型低信号高信号病变区血管组织增生ModicⅡ型高信号高信号脊髓脂肪沉积ModicⅢ型低信号低信号骨质硬化9101112（二）椎间关节退行性改变•椎间盘退行性变以后导致的椎间关节异常活动和失稳所致。•早期表现为损伤性滑膜炎•关节软骨损伤，关节间隙变窄•软骨下骨质增生、硬化、囊变，边缘部骨贅形成。•关节囊松弛、钙化，关节脱位，关节内气体聚积。13椎间关节退变的MR表现•MR：关节间隙变窄，关节面边缘部骨贅形成，关节面下囊变表现为囊样长T1长T2信号，关节间隙内积液呈长T1长T2信号、积气呈无信号区。14（三）韧带退行性改变•脊椎失稳引起周围韧带受力增加，出现纤维增生、硬化、钙化或骨化，多见于前纵韧带、后纵韧带和黄韧带。15后纵韧带钙化16（四）脊椎骨骼改变•椎间盘变性可引起相邻椎体发生骨髓水肿、脂肪沉积、骨质增生肥大等。17（五）继发性改变•上述诸结构的退行性改变可引起椎管、椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄，甚至脊椎滑脱。18退变性脊椎滑脱19脊椎退行性变影像学方法的选择•显示椎体骨质改变——X线平片•显示椎间盘、韧带、椎间关节及椎管形态改变——CT•显示椎间盘、椎体骨髓、硬膜囊、脊髓和神经根改变——MRI20二、椎间盘突出（intervertebraldischerniation）•椎间盘突出可发生于脊柱的任何部位，以活动度大较大的部位多见，其中腰椎间盘突出最多见，其次为颈椎间盘，胸椎间盘少见。•椎间盘由透明软骨终板、髓核和纤维环构成•随年龄增长髓核出现脱水、变性、弹性减低，纤维环出现裂隙，周围韧带发生松弛—内因•急性或慢性损伤造成椎间盘内压增加—外因致纤维环破裂及髓核突出。2122椎间盘突出北美脊椎协会对椎间盘突出的学术性命名如下：1、椎间盘突出（herniation）非特异性的诊断名称2、椎间盘膨出（annularbulge）是指椎间盘组织向周边广泛鼓出并超越了相应椎体的边缘。3、椎间盘凸起（protrusion）指髓核进入外纤维环，造成局部纤维环突出椎体边缘，但外纤维环和后纵韧带保持完整。234、椎间盘脱出（extrusion）为髓核突破外纤维环和后纵韧带进行入硬膜外间隙。5、髓核游离（freefragmentdisk）指脱出的髓核与外纤维环分离，离开椎间盘平面进入上、下椎管。由于椎间盘凸起和脱出在影像学上难起区别，临床常合而为一称为突出。24椎间盘突出分型正常突出脱出游离25•椎间盘可见前、外侧和后方突出，以向后方的椎管内突出更具临床意义。•向后突出依部位不同可分为后正中型、后外侧型和外侧型。•突出的髓核可与椎间盘髓核本体分离，多位于硬脊膜外间隙、神经根管内。•少数可疝入硬脊膜囊内，称之为髓核游离。26椎间盘突出后正中型后外侧型外侧型硬膜囊型游离型韧带下型27后正中型•位于硬膜囊的前方正中，使硬脊膜囊、脊髓或马尾神经腹侧受压变形、移位。28后外侧型：•偏于一侧，除压迫硬脊膜囊、脊髓或马尾神经外，还常使一侧神经根受压、移位，侧隐窝变窄。•纤维环后部最薄弱部位在椎间盘中线两侧，且缺乏后纵韧带的加强，故此为椎间盘突出最常见的部位。29外侧型•可突至侧隐窝、椎间孔内，也可在椎间孔外，主要压迫神根或神经节以及外方的脊神经。•局部脂肪压迫吸收，使得神经根与突出的椎间盘之间缺乏对比多不能分辨，称神经根淹没，为神经根受压的表现。30游离型–椎间盘突出可穿破后纵韧带，髓核与椎间盘本体分离。–CT表现为不规则形椎间盘突出物，大小不一，与椎间盘外缘可形成锐角，髓核可游离外间隙内，密度较相邻的神经根鞘或硬膜囊为高，少数可发生钙化，增强CT上髓核无强化。31韧带下型：•突出的椎间盘通常局限于椎间盘水平，轮廓完整，常呈弧形；硬膜囊内型：•CTM显示为硬膜囊内肿物，边缘呈不规则分叶，本型少见。32椎间盘突出MRI直接征象髓核突出•突出于低信号纤维环之外，呈扁平形、圆形、卵圆形或不规则形。信号强度依髓核变性程度而异，一般呈等T1中长T2信号，变性明显者呈短T2信号。髓核突出与未突出部位之间多由一窄颈相连。3334椎间盘突出（后下）35椎间盘脱出36椎间盘突出MRI直接征象髓核游离•髓核突出于低信号的纤维环之外，突出部位与髓核本体无联系。游离体部分可位于椎间盘水平，也可移位于椎间盘上或下方的椎体后方。37髓核游离3839404142椎间盘突出MRI直接征象Schmorl结节•为一特殊类型的椎间盘突出•椎体上/下缘半圆形或方形压迹，其内容物与同水平椎间盘等信号，周边多绕一薄层低信号带。•其中心内容为突出的髓核及软骨板，周边为反应性骨硬化带。43女，54岁，腰背痛44椎间盘突出的MRI间接征象•硬膜囊、脊髓或神经根受压，表现为局限性弧形受压，与突出的髓核相对应，局部硬膜外脂肪变窄或消失•受压节段脊髓内等或长T1长T2异常信号，为脊髓内水肿或缺血改变•硬膜外静脉丛受压、迂曲，表现为突出层面椎间盘后缘与硬膜囊之间出现短条或弧状高信号。•相邻骨结构及骨髓改变。45男，23岁，左腰腿痛1年46硬膜囊、神经根受压47椎间盘突出伴脊髓变性•突出的髓核与未突出的髓核之间有窄颈相连。以矢状面显示清晰。48三、椎管狭窄•椎管狭窄是指构成椎管的脊椎、软骨和软组织异常，引起椎管有效容积减少，压迫脊髓、神经和血管等结构而引起的临床症状和体征。椎管狭窄先天性获得性混合性49先天性椎管狭窄•伴有其他骨骼发育异常的椎管狭窄，如软骨发育不全、粘多糖病等，和不伴有其他骨骼发育异常的特发性狭窄。•CT表现：椎弓根增粗、变短，椎体增厚，椎管前后径缩短和椎弓根间距变小。（椎管矢状径：椎体后缘至棘突前缘之间距离）（椎弓根间距：双侧椎弓根内缘间距）50颅颈交界处发育畸形致椎管狭窄51获得性椎管狭窄•由各种原因包括退行性变、创伤、炎症、肿瘤、肿瘤样病变、手术、后纵韧带骨化及特发性弥漫性骨质增生等引起椎骨肥大增生和软组织增厚。•CT：椎体边缘骨质增生、硬化，椎间盘膨出或突出，椎间关节增生，后纵韧带及黄韧带肥厚或钙化；脊柱失稳表现为椎体移位滑脱及异常旋转。•CT断面：椎管变形狭窄，侧隐窝狭窄，硬膜囊及脊髓受压，硬膜外脂肪线受压、消失。52混合性椎管狭窄•在先天性异常的基础上并有获得性疾患所致。•依狭窄部位可分：1）中心型椎管狭窄，2）侧隐窝狭窄，3）神经孔狭窄。•目前临床多依据CT和MRI上椎管变形、硬膜囊和脊神经根受压来判定有无椎管狭窄。53椎管狭窄测量椎管矢状径正常相对狭窄绝对狭窄颈椎13mm10-13mm10mm腰椎18mm15-18mm15mm椎管狭窄（CT扫描层面需平行椎间盘）椎弓根间距20mm侧隐窝矢状径2mm椎间孔宽度2mm54Jones-Thompson公式法：椎管最大矢状径X最大横径————————————————同水平椎体最大矢状径X最大横径正常=1/2—1/4.5，若比值小于1/4.5为椎管狭窄55椎管狭窄MRI•椎体、椎间关节增生及黄韧带、后纵韧带钙化或骨化，椎间盘膨出或突出•椎管、椎间孔及侧隐窝狭窄、变形•硬膜外脂肪受压、变形或消失•硬膜囊前或侧后缘受压、变形、移位•脊髓受压、移位，重者可出现缺血、坏死、囊变、表现为脊髓内单或多节段等或长T1长T2信号•椎管内占位或邻近结构的病变侵入椎管内。56椎体后缘骨质增生硬化致椎管狭窄57后纵韧带增厚致椎管狭窄585960黄韧带增厚61黄韧带增厚MR62骨折致椎管狭窄6364脊髓病变的MRI诊断65脊髓检查技术（一）X线检查：脊椎平片、脊髓血管造影（二）CT检查：平扫CT、增强CT（三）MR检查：脊髓各类疾病首选检查方法。•平扫检查•增强检查•MRA检查•MR脊髓成像（MRU）66脊髓正常影像表现•脊椎平片：适于观察骨质改变•脊髓血管造影：显示脊髓供血动脉•脊椎CT：观察骨性椎管、椎管内软组织。•脊髓MRI：正中矢状面T1WI上，脊髓呈带状中等信号，边缘光整、信号均匀，前后有低信号的蛛网膜下腔内脑脊液衬托；旁矢状面上，椎间孔内脂肪呈高信号，其间圆形或卵圆形低信号为神经根。T2WI上，脊仍呈中等信号，蛛网膜下腔内脑脊液呈高信号。横断面上，清楚显示脊髓、脊神经与周围结构的关系676869脊髓基本病变表现椎管内病变•肿块及占位效应•出血•水肿•钙化•囊性变•脂类物及蛋白含量的影响•病灶强化•流空效应脊髓病变•脊髓增粗•脊髓变细•脊髓信号异常•脊髓移位70椎管内肿瘤•髓内肿瘤——星形细胞瘤、室管膜瘤•髓外硬膜内肿瘤——神经源性肿瘤、脊膜瘤•硬膜外肿瘤——转移瘤•影像学表现：首选MRI检查MRI能直观地显示肿瘤与周围组织的关系，无创性作出肿瘤定位、定量乃至定性诊断。椎管内肿瘤常在T1WI上呈等或稍低信号，T2WI呈等或高信号，增强扫描肿块有不同程度和不同形式的强化，显示更加清楚71室管膜瘤•成人最常见的髓内肿瘤•好发于腰骶段、脊髓圆锥和终丝MRI——•T1WI均匀低信号•T2WI信号增高•增强扫描呈均匀强化，水肿及囊变区无强化•腰骶部肿瘤蛛网膜下腔阻塞时，脑脊液内蛋白含量增加，脑脊液信号可增高•肿瘤切除术后增强扫描，可发现复发灶72女，41岁，颈髓室管膜瘤矢状位T1WI--C+矢状位T1WI矢状位T2WI73星形细胞瘤•儿童最常见的髓内肿瘤•部位：颈、胸段最为常见•累及范围较大，境界不清MR——•T1WI低信号•T2WI信号明显增高•增强扫描肿瘤实质部分明显强化•低度恶性肿瘤血脑屏障完整，可延迟明显强化•肿瘤周围水肿及坏死、囊变无强化•术后增强，可明确有无残留或复发74（胸髓内肿瘤）星形细胞瘤（WHOⅡ级）。组化结果：GFAP（++），S-100散在（+），EMA（-），Vimentin（-）。75神经鞘瘤•最常见的椎管内肿瘤•延及硬膜内外肿瘤呈哑铃状•相应椎间孔扩大，椎弓根骨质吸收破坏•T1WI等或略高信号•T2WI呈高信号•增强呈显著强化，均一或不均一，境界清楚•横断面及冠状面可见肿瘤穿出椎间孔，呈哑铃状改变76女，37岁，右下肢麻木无力，T10-11水平神经鞘瘤矢状位T1WI--C+矢状位T1WI矢状位T2WI冠状位T1WI--C+77横断面T1WI--C+横断面T2WIL2-3椎间盘突出，T10水平神经鞘瘤78脊膜瘤•髓外硬膜内肿瘤•女性多见，胸段好发MR表现——•T1WI等信号或低信号•T2WI稍高信号，囊变呈高信号•增强显著强化，与脊髓界限清楚•硬膜尾征•脊髓向健侧移位79女，62岁，左下肢无力。T3-4水平椎管内髓外硬膜下肿块，T1WI呈等信号，T2WI呈低等信号T1WIT2WIT2WI80平扫横断面示肿块部位蛛网膜下腔消失，肿块上下方蛛网膜下腔增宽。为髓外硬膜下病变的共同特征。横