院感管理规范

院感管理规范1目录第一章总则………………………………………………………………1第二章组织结构及职责…………………………………………………1第三章医院感染监测管理制度…………………………………………3第四章医院感染报告与控制制度………………………………………3第五章诊所消毒灭菌制度…………………………………………4第六章诊所感染管理培训制度…………………………………………5第七章重点科室医院感染管理制度……………………………………6第八章消毒与灭菌技术………………………………………………9第九章环境卫生清洁制度…………………11第十章一次性无菌医疗用品管理制度…………………………………12第十一章消毒药械管理制度…………………………………………13第十二章医务人员手卫生制度……………………………………13第十三章医务人员职业暴露及防护制度……………………………142第一章总则1、为贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《健康体检管理暂行规定》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》等国家及北京市相关的法律、法规、标准等有关规定，并结合拉诺医疗美容诊所实际制定本制度。2、拉诺医疗美容诊所管理小组对本机构的医院感染管理工作进行监督指导。第二章组织结构及职责组织结构：诊所感染管理小组，诊所负责人为第一责任人，为组长。副组长：护士长、行政主管，组员由监控医师、监控护士等组成。诊所院感染管理组织结构图如下：三级管理：一级为诊所的管理人员及院感兼职人员诊所感染管理组长：诊所负责人副组长：护士长、行政主管组员：监控医师、监控护士3二级为诊所护士长三级为医生、护士、保洁医院感染管理小组工作职责范围1、落实上级卫生部门下发的有关规章制度、操作规程并制定本机构院感管理规章制度。2、对本机构医院感染的各项工作进行监督检查，发现问题采取有效防治措施。3、对本机构发现的可疑感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本机构感染发病率；发现有感染流行趋势时，按要求登记，并立即向上级有关防疫部门报告，并积极协助调查。4、定期进行物体表面、医务人员手、消毒灭菌后器械的监测，有针对性的进行目标监测，采取有效措施，。5、组织本机构感染控制知识的培训。6、督促本机构人员执行无菌操作技术、消毒灭菌制度。7、做好对卫生员的环境清洁卫生及院感知识的培训监督及指导。2、医务人员感染管理职责1、严格执行无菌技术操作规程及本机构感染管理的各项规章制度。2、发现感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有感染流行趋势时，及时报告上级卫生部门，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。3、参加预防、控制医院感染知识的培训。4、掌握职业防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。诊所感染管理一级：诊所管理人员二级诊所护士长三级医生、护士、保洁43、行政部感染管理职责1、负责组织本机构废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2、安排专人负责污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。第三章医院感染检测管理制度1、本机构定期对物体表面、医务人员手卫生、消毒药剂、无菌室空气培养、污水处理每季度检测一次。2、诊所感染管理组织对检测资料进行汇总、分析，检测资料应妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。第四章医院感染报告与控制制度1、本机构医院感染散发的报告与控制1.1、当出现医护人员感染散发病例时，应及时向本机构感染监控小组负责人报告。1.2、本机构护士长及时查找感染原因，采取有效控制措施。1.3、确诊为传染病的感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。2、本机构医院感染暴发的报告与控制2.1、本机构发现以下情形时，应当于12小时内向所在区卫生行政部门报告，并同时向区疾病预防控制机构报告。（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。2.2、本机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在区卫生行政部门报告，并同时向区疾病预防控制机构报告。（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染5第五章诊所消毒灭菌制度1、根据诊所工作的特点制定本感染管理制度，诊所各诊室视同为医院的门诊科室。2、医务人员应衣帽整洁，戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程，严格执行手卫生规范，检查操作前后均应认真洗手或手消毒。3、所有诊室均应有流动洗手设施，重点科室如注射室、治疗室、无菌室、初洗处、医疗废物暂存处等水龙头应采用肘式或感应式，应配备快速手消毒剂及干手设施。4、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。5、各诊室应定时通风，环境及物表：诊桌、诊椅、诊床、门把手等应每日清洁，被血液、体液污染后先处理再消毒处理。6、与客人皮肤直接接触的诊床单（罩）、诊垫（巾）要一人一用一更换。7、听诊器每天诊疗结束后由医生进行清洁或消毒（方法：75%酒精擦拭），血压计袖带每周由护士进行清洁或消毒（方法：含氯消毒液浸泡消毒、清洗）8、所有用过的器械统一送到五洲中西医结合医院消毒灭菌后使用。第六章诊所感染管理培训制度为有效控制诊所感染,各类人员均应接受感染管理知识的培训,并作为继续教育的重要组成部分。1、培训对象及要求：1.1、医院感染管理兼职人员培训时间每年不少于15学时；1.2、新上岗人员医院感染知识培训与考核，培训时间不少于3学时，考核合格后方可上岗；1.3、对医务人员每年不少于12学时，卫生员每年不少于3学时；1.4、对所有医护技人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。2、培训内容根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：2.1、共同培训内容：（1）国家有关医院感染管理的法律、法规、规章，制度、标准等；（2）感染控制管理的目的、意义。6（3）医疗废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。2.2、专业知识：根据专业、职业的特点决定（1）各级管理人员应了解感染管理的进展；医院感染管理基本理论；诊所工作中感染管理的要点及相关管理知识；（2）医护人员应掌握诊所工作医院感染知识，医院感染的定义，医院感染的报告，标准预防，手卫生，手套、口罩的正确使用，锐器伤后的紧急处理方法，消毒、灭菌等相关知识；（3）后勤人员应掌握医疗废物分类、处理，标准预防，手卫生，手套、口罩的正确使用，等基本知识。第七章重点科室医院感染管理制度1、注射室感染管理制度1.1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，并设有流动水洗手设施或手消毒设备。1.2、无菌柜或抽屉应每日进行清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，不应有过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装，分类放在防尘良好的柜内。1.3、护士工作时应衣帽整洁，戴口罩和一次性乳胶手套，一次性使用物品确实做到一人一用，操作前后必须洗手或进行手消毒。1.4、护士要严格执行无菌技术操作规程，静脉穿刺及注射前用消毒液局部消毒2遍。1.5、血液污染的台面先处理再用500mg/L含氯消毒液消毒。1.6、使用合格的一次性用品，用后按医疗废物处理。1.7、无菌物品如棉签等应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时1.8、使用后的棉签应放入医疗废物桶内，采血针头放入利器盒内，废弃的医疗废物，统一收集处理，不得随意丢弃。1.9、保持室内清洁卫生，每天对空气、各种环境及物体表面进行常规消毒。1.10、每天诊疗结束后用紫外线灯对诊室消毒30-60分钟，并做好记录。2、治疗室感染管理制度2.1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，并设有流动水洗手设施或手消毒设备。72.2、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，不得有过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装，分类放在防尘良好的柜内。2.3、保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。2.4、医务人员要衣帽整洁，对每位顾客检查操作前应洗手，操作结束脱手套后洗手。2.5、严格执行无菌技术操作规程，治疗物品必须一人一用一消毒。2.6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器，应在有效期内使用，开启后使用不得超过24小时，尽量使用小包装。2.7、使用过的无菌持物镊子及镊子罐每日消毒，使用开封时应注明时间，干罐使用有效时间为4小时。2.8、使用合格的一次性无菌医疗物品，使用后按医疗废物处理。2.9、每天诊疗结束后用紫外线灯对诊室消毒30-60分钟，并做好记录。3、洗刷、消毒、无菌室感染管理制度3.1、严格执行卫生部《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》《医疗机构消毒技术规范》《医院空气净化管理规范》相关规定。3.2、周围环境无污染源。3.3、布局合理，分污染区、清洁区、打包区、无菌区，四区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线做到人、物分流，由污到洁，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。洗刷池需区分污染、清洁池，每日必须对洗刷池进行消毒。3.4、有物品回收、消毒、洗涤、灭菌、存储全过程所需要的设备和条件。3.5、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》执行。灭菌效果的监测：预真空灭菌每日用1250化学指示条监测，8每周做一次生物检测，每年委托各区疾病预防控制中心进行生物监测。3.6、消毒员应持《中华人民共和国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证》上岗。3.7、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和有效日期，（布包:冬季10月1日至4月30日为14天，夏季5月1日至9月30日为7天）专室专柜存放，在有效期内使用。3.8、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可放入无菌物品存放间。3.9、有明确的质量管理和监测措施：对购进的消毒剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入。3.10、对消毒剂的浓度、质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。3.11每日用紫外线灯对诊室消毒30-60分钟，并做好记录。4、诊室消毒隔离制度4.1布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚，并设有流动水洗手设施或手消毒设备。4.2保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。4.3医务人员要衣帽整洁，对每位客人检查操作前应洗手、操作结束后洗手或手消毒。4.4严格执行无菌技术操作规程。4.5使用后的一次性医疗消毒物品和一次性卫生物品，按医疗废物处理。4.7每日诊疗结束后用紫外线灯对诊室消毒30-60分钟，并做好记录。4.8每日用250mg/L含氯消毒液对物体表面、桌面等擦拭消毒第八章消毒与灭菌技术1、消毒灭菌的原则1.1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须9灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。1.2、重复使用医疗用品，应符合《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《清洗消毒及灭菌效果监测标准》。遵守清洗—消毒—清洗—凉干—润滑—灭菌的原则。使用润滑防锈剂进行维护保养，浓度为1：60。1.3、所有重复使用的医疗器械应先经消毒或灭菌处理再使用。1.4、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；1.5、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。2、诊室常用消毒方法及监测2.1、热力灭菌的效果监测：压力蒸汽灭菌必须进行化学监测和生物监测。（1）化