高血压合并脑卒中的血压管理

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高血压合并脑卒中的血压管理目录21234出血性脑卒中的血压管理缺血性脑卒中的血压管理脑小血管病的血压管理概述第一部分概述脑血管病已成为我国居民的“头号杀手”?每16秒有一个中国人发生卒中《2005中国脑血管病防治指南》?每19秒有一个中国人死于卒中WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.丘吉尔斯大林罗斯福列宁撒切尔沙龙卓别林徐悲鸿李钟郁静静到来的脑卒中,突然剥夺了无数人的美好人生!卒中已成为我国人群的首位致死因素1990-2013年中国人群死因前十位Lancet.2015;385(9963):117–171Lancet2013;381:1987–20151990年2010年2013年下呼吸道感染卒中卒中卒中缺血性心脏病缺血性心脏病慢阻肺慢阻肺交通意外先天性畸形交通意外慢阻肺溺水肺癌肺癌新生儿脑病肝癌肝癌缺血性心脏病胃癌胃癌自我伤害自我伤害先天性疾病早产并发症下呼吸道感染下呼吸道感染交通意外食管癌肝硬化O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.34.618.926.518.828.553.86.74.624.9051015202530354099%CI人群归因风险比(%)危险因素?2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示:10个高危因素可解释90%的卒中风险?高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素高血压是卒中的最强危险因素不同年龄人群中,血压水平与卒中死亡率均显著正相关LewingtonS,etal.Lancet2002;360:1903-1913.全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62%的卒中事件由高血压直接导致导致30%62%49%2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言卒中心梗高血压脑卒中49%的心肌梗死高血压脑卒中缺血性卒中87%脑出血10%蛛网膜下腔出血3%80%患者在急诊室或住院期间出现血压升高AHAStatisticalUpdate.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2016UpdateA脑卒中是中国高血压患者最主要并发症B脑卒中是中国高血压患者致死,致残的主要原因C高血压是脑卒中的重要危险因素D血压升高是脑卒中急性期的常见并发症E脑卒中是全球重大的公共卫生问题脑卒中血压管理的必要性第二部分缺血性脑卒中的血压管理脑梗塞后血压的变化?升高或波动脑梗塞后血压多有升高或波动头24h血压波动显著?立即升高脑梗塞一旦发生,血压立即升高?血压回落时间脑梗死血压回落时间为4天约2周左右逐渐降低到原来的90%?血压升高持续的时间1~2周?血压恢复特点用24小时血压动态监护大脑半球的急性脑梗塞患者,脑梗塞后1周内收缩压降低7mmHg,舒张压降低3mmHg?颅内压增高脑灌注压降低,脑血流量下降?适应性反应缺血性卒中时,缺血脑组织部分或完全丧失了脑血流量的自动调节机制,使该缺血区的脑血流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注,脑卒中后血压适度增高是一种适应性反应,对脑组织有保护作用?脑循环的自动调节机制受损脑缺血后可逆性梗死周边区称之半暗带,该区域的血流灌注依赖血压变化,动脉压升高可改善半暗带的脑灌注急性脑梗塞血压增高的机制疼痛恶心、呕吐意识模糊焦虑肢体约束带的束缚颅内压升高气管插管的刺激血容量不足早期低氧的生理反应卒中后应激状态病前存在高血压……脑梗塞急性期血压增高的因素卒中全程规范化管理一级预防急性期二级预防急性期定义:?一般指2周内(多数)?轻者1周内;?重者1月内。?个体化掌握,适时启动二级预防!?急诊溶栓?抗血小板治疗?抗凝?神经保护?预防并发症?控制危险因素?控制危险因素?抗血小板治疗?稳定斑块?他汀治疗?抗凝?口服降纤?干预颈动脉以卒中单元为载体2017年中国脑卒中防治血压管理指导规范——缺血性脑卒中急性期?对缺血性脑卒中,准备进行血管再通治疗,推荐应用静脉注射药物(如乌拉地尔、尼卡地平等)将血压控制在180/100mmHg?未进行血管再通治疗,而且血压不超过200/110mmHg,不推荐早期过度积极的药物降压2014及2018中国急性缺血性卒中诊治指南(1)准备溶栓者,血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg(2)缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可予降压治疗,并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等),最好应用微量输液泵,避免血压降得过低(3)卒中后病情稳定,血压持续≥140/90mmHg,无禁忌症可于数天后恢复使用发病前降压药物或开始启动降压治疗(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理病因,必要时可采用扩容升压措施,可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量,处理可能引起心输出量减少的心脏问题。急性期血压的管理头颅MRI:典型分水岭梗死影像表现女,52岁。因“突发左侧肢体活动不能8h”入院,高血压病史10余年,入院血压210/110mmHgDSA结果右颈内动脉C2段次全闭塞善于识别特殊类型的脑梗死分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄脑组织的灌注不足加重原有病情诱发新的梗塞慎重降压过快过低对卒中患者血管学的评价非常重要!血压水平(mmHg)处理收缩压180/舒张压100不需治疗收缩压200/舒张压110反复测量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉贝洛尔5-20mg,iv乌拉地尔10-50mg,iv,然后4-8mg/h,ivgtt舒张压140硝酸甘油5mg,iv,然后1-4mg/h,ivgtt急性期血压的管理?ARB不仅可降低血压,还可从减少神经细胞死亡、刺激脑缺血后脑微血管和神经干细胞增殖、促进内源性修复等多个环节对缺血性脑损伤起保护作用。还有心肾靶器官保护优点,适于脑卒中的各级防治?CCB长效CCB降压起效迅速,降压疗效和降压幅度相对较强,降压药物联合治疗能明显增强降压作用。不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等脑梗塞急性期降压药的选择?ACEI:可用于急性脑卒中患者的降压治疗,无影响脑血流的副作用?利尿剂:应注意监测水电解质平衡,以免进一步加重脑组织的损害?利血平、硝苯地平:迅速吸收引起继发性低血压,导致脑缺血,避免在脑卒中急性期肌注利血平和舌下含服硝苯地平?可乐定和甲基多巴:对全脑功能抑制,不宜使用?肼苯哒嗪:避免用血浆半衰期长的降压药,如肼苯哒嗪,可致脑血管扩张,损害脑循环的自动调节功能脑梗塞急性期降压药的选择脑梗塞急性期降压药的选择?硝普钠:可扩张脑血管,增高颅内压,另因其降压作用迅速,易至血压急速跌落,故目前在急性脑出血列为禁用?推荐药为乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂?拉贝洛尔(柳安苄心定):禁用于脑出血、哮喘、心衰、严重心脏传导异常和心动过缓者脑卒中恢复期血压管理平稳降压持续达标2014年中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南-血压推荐1既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中/TIA患者,发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mHg,应启动降压治疗(I级推荐,A级证据);对于血压<140/90mmhg的患者,其降压获益并不明确(II推荐,B级证据)2既往有高血压且长期接受药物治疗的缺血性脑卒中/TIA患者,如果没有绝对禁忌,发病后数天应重新启动降压治疗(I级推荐,A级证据)3对低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA,应权衡降压速度和幅度(II级,B级证据)对于颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中/TIA患者,长期维持BP<140/90mmHg可能是合理的。(II级,B级证据)需要关注的特殊人群:?双侧颈动脉狭窄>70%者,SBP<140mmHg时卒中风险显著增加,SBP>160mmHg时卒中风险显著减低;?单侧颈动脉狭窄<70%者,SBP在140mmHg以下可显著降低卒中风险。?(69%—99%单侧颈动脉狭窄时血压应控制在140—160mmHg)2014年缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防近期发生腔隙性卒中的患者,收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的。2017年中国脑卒中防治血压管理指导规范——缺血性脑卒中/TIA二级预防?规范推荐,降压目标为≤140/90mmHg,耐受的情况下可降至≤130/80mmHg?降压过程中避免过快降压和注意减少血压变异性?获益来源于降压作用本身,结合患者用药依从性,药物副作用及费用2018年动脉源性卒中的二级预防危险分层病因和发病机制分型抗血小板他汀降压极高危动脉-动脉栓塞?动脉源性栓塞1.低灌注/栓子清除障碍阿司匹林+氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动,不考虑LDL水平强化他汀个性化?降压达标?谨慎降压首选CCB高危动脉粥样硬化性闭塞,伴有下列危险因素中的1个?脑动脉粥样硬化性狭窄?糖尿病?持续吸烟?代谢综合征?冠心病氯吡格雷当LDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB,合并糖尿病和代谢综合征时考虑ARB中危其他脑梗死阿司匹林/氯吡格雷当LDL≥2.6mmol时启用他降压达标ACEI/ARB/利尿剂/CCB发展历程-第三代更加卓越长效CCB(第三代)克服大多数第一代和第二代钙拮抗剂所面临的问题,生物利用率高,不良反应少第三代CCB第二代CCB第一代CCB硝苯地平、尼卡地平(短效)硝苯地平(缓释片、控释片)非洛地平缓释片左旋氨氯地平(施慧达)乐卡地平(菲尼定)多为短效,需一日多次给药,生物利用度低,副作用多剂型改进作用时间延长,但24小时血压波动较大,药效受消化系统影响较大分子长效,起效平缓、作用平稳、持续时间长、血压波动小,不良反应少生物利用度高国产创新药—第三代分子长效CCB(施慧达)我国自主研发的第一个手性降压药物施慧达药业集团(吉林)有限公司通过手性拆分,首次得到纯净左旋体。获得化合物发明专利和知识产权苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达)于1999上市。左旋氨氯地平是我国拥有独立知识产权的抗高血压药物,属于国家1.3类创新药。剔除无用成分,施慧达让CCB只留精彩!使用半衰期24h以及以上、真正长效每日1次服药能控制24h血压的药物,避免治疗方案选择不当所致医源性血压控制不佳(施慧达血浆终末半衰期达49.6h)01234567024487296120144168192Concentrations(ngml-1)Time[hours]施慧达氨氯地平Chirality.1994;6:531-536络活喜说明书中华心血管病杂志.2014;42(9)中华医学会心血管病学分会高血压学组建议:施慧达安全性优于其他CCB施慧达与氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片相比不良反应发生率更胡大一等.中国医刊2002,37(5):46-47;王吉军.实用心脑肺血管病杂志.2010,4(18):444-445;郑煜等.实用医技杂志2004,11(9):1726-1728P0.01,n=45P0.05,n=42P0.05,n=110改用左旋氨氯地平水肿不良反应减轻《药物不良反应杂志》,2009,11(5):315-320左旋氨氯地平治疗前后足背水肿程度左旋氨氯地平治疗前后小腿围和足颈围测量结果注:与治疗前1周比较,P0.01.研究显示,应用氨氯地平、硝苯地平控释/缓释片、非洛地平缓释片出现水肿的患者,改用左旋氨氯地平后不良反应(足背、小腿围、足颈围)发生率降低。?降压即是硬道理,降压治疗对脑卒中一级预防证据充分,效果肯定,舒张压每降低5mmHg或收缩压每降低10mmHg,卒中风险降低30%-40%。?脑卒中一级预防中,5类降压药均可使用。卒中一级预防血压管理中国医师协会高血压专业委员会,《高血压合理用药指南》(第2版),中国医学前沿杂志。第三部分高血压合并脑出血的血压管理2005中国脑血

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