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4月5月6月病区管理质量（分）90788590分级（特一级）护理合格率%95959798基础护理合格率%10080100100责任护士对分管患者病情知晓率%80808288护理文书书写合格率%95100100100急救物品完好率%100100100100整体护理及中医护理质量（分）80858891护士对患者进行健康教育覆盖率%9595.69798开展中医护理技术项目数4455护理技术操作（理论）合格率%100100100100常规器械消毒灭菌合格率%1001001001001人1针1管执行率%100100100100住院患者对护理工作满意度%95909295出院病历终末质量（分）85909596在职培训质量（分）45485050护理教学质量（分）45485050月份目标值实际值4月90785月90856月90902014年第季度科《临床护理质量指标》分析（二）不达标项目运行趋势及存在问题分析分析：从图表1显示4月、5月份病房管理质量均未达目标值，主要存在问题是护理人员不熟悉质控重点，改进措施落实不到位，具体原因质控重点建立后与质控员沟通不到位，质控员不明了意义及检查方向。改进措施实施前反馈、培训不到位，未达成全员知晓。一、临床护理质量监测指标数据统计二、指标运行情况分析图表1：病房管理质量（分）第二季度指标项目目标值（一）汇总分析：第二季度临床护理质量指标除病区管理质量、基础护理合格率不达目标值外，其余指标均达标。7885907075808590951004月5月6月目标值实际值2014年第二季度病房管理质量（分）月份目标值%实际值%4月100805月1001006月100100实施前实施后52%85%60%91%66%95%15%6%月份目标值实际值4月90785月90856月90907月90918月90929月9094分析：从图表2显示4月份基础护理合格率未达目标值，主要问题为患者的“三短六洁”落实不到位、压疮风险评估记录不及时。具体原因为患者的基础护理过于依赖护工完成，责任护士不过问不参与。压疮风险评估未能依据患者病情适时再评估，后续追踪记录不按时完成。四、改进成效患者腕带佩带双人核查落实率%改进措施落实率%图表2：基础护理合格率1、提高护理人员对上月主要存在问题及改进措施、质控重点的知晓率：要求质量反馈会所有护理人员均参加，每月将质控重点、改进措施形成文字放排班本，让值班不能参会人员查阅签名，反馈后随机抽查效果。2、提高改进措施落实率：改进措施提出做到具体可行，每项措施的落实有负责人进行落实进度及效果追踪评价，并注意保留好措施落实的支撑材料。3、重点跟进新入、重患、手术患者三短六洁：新入院患者24小时内护士督促护工落实患者指甲修剪，责任护士每天交接班时对患者生活自理能力进行评估，针对性指导和落实生活协助。6、长期服药患者床头无存药：严格患者不在病房不发药规定，年老体弱、认知能力差的患者要协助服用。长期口服药漏服率%（三）其它达标项目主要存在问题或潜在危险点1、护士给患者佩戴腕带时落实双人核对制度的比率仅66%。2、患者长期口服药漏服率达检查人数的44%。（一）主要存在问题改进成效三、改进工作重点5、监控护理人员腕带佩带、操作核查过程，提高腕带双人查对执行率。4、提高护理人员压疮风险防范意识：培训压疮相关制度、风险评估知识。图表1：病房管理质量（分）（二）不达标项目成效对比护理人员对质控重点、改进措施知晓率%问题内容8010010075808590951001051104月5月6月目标值%实际值%2014年第二季度基础护理合格率%月份目标值实际值4月100805月1001006月1001007月1001008月1001009月100100指标项目目标值4月5月6月7月8月9月病区管理质量（分）90788590919294分级（特一级）护理合格率%95100100100100100100基础护理合格率%10080100100100100100责任护士对分管患者病情知晓率%80808288858792护理文书书写合格率%95100100100100100100急救物品完好率%100100100100100100100整体护理及中医护理质量（分）80858891908887护士对患者进行健康教育覆盖率%9595.69798989597开展中医护理技术项目数4455555护理技术操作（理论）合格率%100100100100100100100常规器械消毒灭菌合格率%1001001001001001001001人1针1管执行率%100100100100100100100住院患者对护理工作满意度%95909295959798.5出院病历终末质量（分）85909596909193在职培训质量（分）45485050504849（二）各项指标与三季度对比分析：经整改第三季度7-9月病房管理质量均达目标值。分析：经整改第三季度7-9月基础护理合格率均达目标值。图表2：基础护理合格率%第二季度第三季度75808590951004月5月6月7月8月9月目标值实际值2014年第三季度病房管理质量与第二季度对比7075808590951001051104月5月6月7月8月9月目标值实际值2014年第三季度基础护理合格率与第二季度对比护理教学质量（分）45484950504949