永嘉县生育保险待遇申报表

永嘉县生育保险待遇申报表单位名称单位性质□机关事业□企业人员编号身份证号码职工姓名联系电话生殖健康服务证证号生育、手术时间年月日生育类别：计生手术类别：□7个月生产≤孕期＜7个月早产□孕期≥7个月终止妊娠□4个月≤孕期＜7个月终止妊娠□孕期＜4个月终止妊娠□难产（助娩产）□多胞胎□剖宫产□其他（请具体说明）□放、取宫内节育器□皮下埋植术□绝育手术□复通手术申请待遇需提供的材料：□生殖健康服务证（准生证）原件及复印件□身份证原件及复印件□出生医学证明原件及复印件□计划生育手术证明□出院记录、医疗证明书□结婚证原件及复印件□医疗费用收据□职工本人的银行卡复印件以下填写用人单位收款信息以下填写职工本人收款信息收款户名收款户名开户银行开户银行银行帐号银行帐号申请人（签字）：年月日用人单位（盖章）：年月日提示：1、根据永政发【2014】109号文件规定，用人单位已按规定支付产假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。2、机关事业单位仅需填用人单位收款信息。3、此表格需申请人签字及用人单位盖章确认。4、请在产后或者术后1年内向所辖的社会保险经办机构申请生育保险待遇。