肾上腺疾病影像学诊断

肾上腺疾病影像学诊断内容提要一、概述二、影像检查技术三、肾上腺CT、MRI正常表现四、肾上腺基本影像学概念五、肾上腺疾病诊断步骤六、肾上腺肿块推荐诊断流程七、常见肾上腺疾病的影像学特点一、概述肾上腺疾病分为原发和继发性，前者又分为功能性和非功能性肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为1.4%-8.7%。腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占4-6%肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要二、影像检查技术肾上腺疾病的影像检查：1）超声检查是初查方法2）CT检查是最佳方法3）MRI检查是重要补充4）特殊情况下需要核素成像（一）超声检查超声易于操作，常作为肾上腺疾病的筛查技术不足：胃肠道气体可产生干扰；皮下脂肪厚度影响肾上腺成像质量（二）CT检查CT检查方法：1）平扫：•层厚：3-5mm，重建层厚0.5mm-1.25mm•扫描前口服清水500-800ml充盈胃肠道•价值：钙化、肿瘤2）增强：双期扫描(1min、3-5min)•价值：病变定性•3）双能CT技术：双能扫描，测量140kvP与80kvP时CT值差别，大于6HU提示含脂病变•4）能谱CT成像：准确的脂质定量评价4、肾上腺静脉CTV：肾上腺静脉解剖成像，肾上腺静脉取血生化检查的影像导向。（三）MRI检查1）普通检查：轴位T2WI(f/s)、in/outphaseGRET1WI；冠状位T1WI或T2WI；层厚3mm2）增强：3D薄层动态增强3）MRS：少用（四）PET-CT检查PET-CT较PET评价肾上腺肿块更具有优势18FFDG-PET、131I-间碘苄胍(131I-MIBG)等多种放射性核素机理：基于核素的浓聚，如FDG摄取增加假阴性：肿瘤出血、坏死，或肿瘤小于1cm三、肾上腺正常CT、MRI表现1）形态：形态各异：线状、“V”、“Y”形，三维重建呈叶状2）边缘：光滑并稍内凹或外凸3）大小：正常侧支宽度为6-8mm，最大横断面积30-150mm²，异常侧支厚度10mm；面积大于150mm²。4）密度：均匀，边缘光滑5）强化：均匀，边缘光滑（一）正常CT表现白人驹，徐克.医学影像学（第7版），235-240正常肾上腺三维形态呈三叶草形，边缘光滑，密度均匀，强化一致12平扫正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号大小同CT标准（二）正常MRI表现13增强扫描均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm（三）肾上腺区假病变副脾胃底憩室静脉曲张肾囊肿，肝囊肿胰腺假囊肿部分容积效应左膈下曲张静脉误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿多平面重组MPR对于显示肾上腺和肿物关系非常重要萎缩正常增生四、肾上腺基本影像学概念1、肾上腺增大1）弥漫性增大：大于10mm①肾上腺增生：肾上腺结构正常②肾上腺炎症或肿瘤：TB、转移性肿瘤、淋巴瘤。肾上腺增大，结构破坏2）局部增大①肾上腺增生结节：局部增大，结构正常②肾上腺腺瘤：局部结节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏2、肾上腺肿块1）良性和恶性肿瘤：①良性肿瘤：单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或受压②恶性肿瘤：单侧或双侧多发，病变边缘不清，邻近肾上腺组织破坏2）肿瘤与增生：①肾上腺大结节样增生：部分增生呈局限结节或肿块，结节外肾上腺组织亦有增粗②肾上腺肿瘤：肿瘤周围肾上腺受压、萎缩或破坏肾上腺大结节样增生3、肾上腺钙化：多见于肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。五、肾上腺肿瘤诊断步骤良性•皮质腺瘤50%•髓脂瘤7%•囊肿2%•出血2%•节细胞瘤2%•肉芽肿性病变1%•海绵状血管瘤罕见恶性•转移30%•嗜铬细胞瘤4%•皮质癌1%•原发性淋巴瘤罕见•肉瘤罕见•成神经细胞瘤罕见50%30%5%15%腺瘤转移其他恶性肿瘤其他良性病变首先应区分腺瘤与非腺瘤诊断腺瘤的特异性应尽量接近100%其次鉴别肿瘤的良恶性第一步:临床表现与肾上腺功能实验室检查•原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾–血钾–ALD和PRA，或ALD/PRA比值（肾素-醛固酮）•嗜铬细胞瘤和成神经细胞瘤：阵发性高血压–儿茶酚胺，多巴胺，肾上腺素水平•肾上腺性征异常–性激素水平，染色体检查•Cushing综合征：向心性肥胖：满月脸、水牛背–血尿皮质醇水平–ACTH水平功能性腺瘤需要影像来定位第二步:分析形态学特征•依据CT,MRI,US图像：–主要根据肿块大小•大于4cm时，70%恶性•大于6cm时，85%恶性–轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良恶性•与以往比较–6个月内体积增大提示恶性肿瘤–随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性•正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系左侧非功能性肾上腺腺瘤双侧肾上腺转移瘤左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤肿瘤的大小是鉴别良恶性的重要指标之一，但其他征象同样重要肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断SixmonthslaterSixmonthslater良恶性鉴别：肾上腺表现①良性：肾上腺组织受压，无破坏；病变边缘清楚②恶性：肾上腺组织破坏，病变边缘不清良恶性鉴别：肾上腺形态密度积分：10%的平扫CT值+大小（cm）+分叶（2分）+不均匀（1分）。7分为恶性，敏感性和特异性高（98%）第三步：区分腺瘤与非腺瘤•探测肿块内脂质成分：腺瘤70%细胞内富含脂质–CT密度测量–T2WI信号强度–化学位移同反相位成像对比剂清除率：腺瘤对比剂快速廓清CT平扫密度测量法•鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU–敏感性71%–特异性98%•30%乏脂性腺瘤，CT值大于10HU•当测量标准差较大时，结果不准确0HU以下像素比例27.0%CT平均值29.38HU例1左侧乏脂性腺瘤0HU以下像素比例1.7%CT平均值29.28HU例2右侧肾上腺转移T2WI信号强度恶性肿瘤T2WI信号强度较高腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤与非腺瘤之间有10%～30%重叠右肾上腺转移右肾上腺腺瘤粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤化学位移同反相位成像–SI指数=[(SIIP−SIOP)/SIIP]×100%–腺瘤信号强度下降诊断阈值10-15%–敏感性91-94%,特异性94-97%–目测观察与信号测量的诊断效能相当同相位反相位肾上腺腺瘤病理（HE染色及苏丹III染色）：肿瘤细胞富含脂质成份肾上腺转移同相位反相位病理（HE染色）：肿瘤细胞缺乏脂质成份乏脂性腺瘤同相位反相位第四步:功能成像测量动态强化CT/MRI廓清率CT灌注成像PET-CTDW-MRI*注:*诊断价值存在争议动态增强CT/MR时间强度曲线增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清除）速度快清除率计算公式①APW(绝对清除率)=(增强CT峰值-延迟期CT值)/(增强CT峰值-平扫CT值)×100%②RPW(相对清除率)=(增强CT峰值-延迟期CT值)/增强CT峰值×100%最常用扫描方案：增强峰值时间在1分，延迟15分诊断标准：RPW大于40%或APW大于60%其他扫描方案①延迟10分，RPW50%②延迟5分，RPW50%接近100%敏感性与特异性!肾上腺肿物TDC腺瘤19嗜铬细胞瘤12转移瘤7皮质癌1节神经瘤2Time-intensitycurveofadrenalmassesbyDCE-MRI0204060801001201401min2min3min5min7min9min11minSIⅠ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型TypeI延迟强化型神经源性肿瘤TypeII快速廓清腺瘤TypeIII中等廓清可疑TypeIV缓慢廓清恶性肿瘤CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断肾上腺CT灌注成像：良恶性肾上腺肿物间BV存在差异敏感性70%PET-CT•恶性肿瘤摄取18F-FDG,大多数良性肿块无摄取•可发现早期转移•敏感性93%-100%，特异性95%–少数腺瘤,炎性病变可有对比剂轻中程度浓集–恶性肿瘤瘤体坏死和出血会导致假阴性结果左肾上腺外形正常，PET-CT18F-FDG显像可见示踪剂浓集，后证实为肾上腺转移DW-MRIDWI不能可靠区分良恶性肿块、不能可靠区分富脂性腺瘤和乏脂性腺瘤；良恶性肿块ADC值无显著差异富脂性腺瘤乏脂性腺瘤嗜铬细胞瘤肾上腺转移肾上腺肿块六、肾上腺肿块推荐诊断流程US的价值在于肾上腺病变的筛查七、常见肾上腺疾病的影像学特点（一）肾上腺皮质腺瘤（二）髓样脂肪瘤（三）嗜铬细胞瘤（四）肾上腺皮质癌（五）肾上腺转移性肿瘤（六）肾上腺淋巴瘤（七）肾上腺增生（八）肾上腺结核（九）其它肿瘤样病变（一）肾上腺皮质腺瘤根据内分泌表现分三类：1、醛固酮腺瘤：临床特征为高血压、低血钾（2.7mmol/l）CT特征：①肾上腺单发小结节，密度多低于10HU；②增强呈快速强化和廓清；③肿瘤以外肾上腺无萎缩MRI特征：①T1WI及T2WI信号类似于肝脏；②反相位上信号下降；③增强扫描需加脂肪抑制，呈轻中度强化2、皮质醇腺瘤临床特征：向心性肥胖、皮肤紫纹、骨质疏松和性功能紊乱等CT特点：①边缘光滑肿块，多数2-3cm，边缘清楚，中等密度，肾上腺其余部位可见萎缩；②增强后均匀轻中度强化MRI特点：①T1WI及T2WI信号类似于肝脏；②反相位上信号下降；③增强扫描需加脂肪抑制，呈轻中度强化富含脂质腺瘤：平扫CT值小于10HU乏脂腺瘤肾上腺皮质醇腺瘤：3、无功能腺瘤肾上腺偶发腺瘤，无临床症状和体征较大腺瘤可出现坏死、出血及囊变，CT密度和MRI信号不均匀髓样脂肪瘤是良性肿瘤，含骨髓成分病理学特点：肿瘤由成熟脂肪细胞及骨髓细胞构成CT及MRI：边缘清楚肿块，含脂肪的区域及软组织区域，20%可见钙化，单侧性，增强后软组织成份强化髓样脂肪瘤（二）肾上腺髓样脂肪瘤髓样脂肪瘤女，75岁，偶发右侧肾上腺肿块，手术病理为髓样脂肪瘤。CT表现：两种组织成份：1）脂肪组织：CT值-40HU，增强后无明显强化2）骨髓组织：CT值-11HU，增强后持续轻度强化，CT值增加30HU来源于肾上腺髓质的节旁细胞瘤，90%为功能性的，肿瘤产生和分泌儿茶酚胺。CT及MRI：肿块较大，不均匀，明显强化，MRI呈长T1长T2信号嗜铬细胞瘤（三）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤称为10%肿瘤：10%为恶性，10%肿瘤为双侧，10%为激素分泌不活跃，10%为肾上腺外；肿瘤常大于3cm，富血供，较大肿瘤易出血坏死肾上腺外的副节瘤[影像学表现]超声、CT和MRI检查：1）肾上腺肿块：单侧、偶为双侧性，呈圆形或椭圆形，常较大，直径多在3cm以上2）密度或信号：肿块密度类似肾脏、T1WI上为低信号而T2WI上呈非常高的信号；较大肿瘤易发生出血、坏死和囊变，可明显钙化•3）强化：强化明显，较大肿瘤多不均匀。手术病理：腹膜后异位嗜铬细胞瘤腹膜后富血供、有明显缺血坏死的肿瘤，即使无高血压、低血钾表现，嗜铬细胞瘤也应列为诊断中若肾上腺区未发现异常，则应检查其它部位，有可能查出异位嗜铬细胞瘤，后者常位于腹主动脉旁，表现类似肾上腺嗜铬细胞瘤肾上腺皮质癌罕见临床表现：腹痛、腹部肿块、cushing综合征（50%）CT表现：常大于5cm；不均匀密度及强化肿块，中心坏死多见，20-30%可见钙化典型肾上腺皮质癌呈巨大不均匀肿块，中心钙化（四）原发性肾上腺皮质癌恶性肿瘤病人尸检肾上腺转移发生率约为27%，以肺癌、乳腺癌最为常见肾上腺组织破坏90%才会出现肾上腺功能低下征象癌症病人检出肾上腺转移很重要转移性肿瘤致双侧肾上腺弥漫增大和不均匀强化，累及周围脂肪间隙（五）肾上腺转移性肿瘤大多数肿瘤经血行（肺、肝和骨）及淋巴途径转移转移至同侧肾上腺，双侧肾上腺同时转移亦可见右侧肾上腺小肾癌侵犯下腔静脉，形成癌栓结肠癌肝转移部分肝叶切除术后，左侧肾上腺转移（六）肾上腺淋巴瘤继发病变，非霍奇金淋巴瘤多见CT及MRI特点：①肾上腺弥漫肿大，轮郭保留；②密度或信号均匀，DWI显示水分子扩散受限，轻度均匀强化（CT值增加20-40HU）；