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目录CONTENTS概念01具体实施内容02ERAS的发展03小结及展望04快速康复外科（FAST-TRACKSURGERYFTS）又称“促进术后恢复综合方案（ERAS)”，是指在围术期采用有循证医学证据的一系列优化措施，来阻断或减轻机体的应激反应，以达到使患者术后快速康复、缩短住院时间、减少住院费用的目的。以多学科协作为基础，并以循证为原则，促进患者术后快速康复的多模式的照顾。FTS先驱：丹麦医生KEHLETH快速康复外科（ERAS）的定义安全又快速开往外科春天一列高铁李宁.中华胃肠外科杂志2015;18(7):635-637.1997年，丹麦KEHLET教授首先提出ERAS的概念2001年，欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立ERAS合作组2005年，欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案2006年，WIND等提出的加速康复结肠外科方案成为当前REAS的基本要点2010年，欧洲ERAS学会在瑞典成立2015年，美国第一届ERAS学术会议在华盛顿召开2012年，第一届ERAS学术会议在法国召开ERAS在全球的发展术后并发症发生的一个重要病理生理基础是手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动等引起的机体应激反应ERAS主要是控制围手术期的病理生理学反应,目的是促进患者康复,而不仅仅是为了早期出院快速康复外科的意义↓术后并发症风险↓死亡风险↓住院时间↓住院费用↓再入院风险快速康复外科的主要目的及意义核心原则：减少创伤和应激一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标准治疗和20名腹腔镜下结肠切除术/快速康复治疗的疗效。加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和降低治疗费用（4993美元VS11383美元P0.001）。P0.01P0.01P0.01与传统治疗相比，ERAS带来更多患者获益入院前教育不需要肠道准备不整夜禁食，术前2h进水及碳水化合物不需术前用药不放鼻胃管短效麻醉药中胸段硬膜外止痛麻醉避免水钠潴留小切口、无引流管保持体温及手术室温度早期下床活动监测不良反应及预后围手术期口服营养早期拔除胃管刺激肠蠕动预防恶心呕吐口服非阿片类止痛药ERAS的主要内容入院前教育多学科协作，优化围术期管理，促进术后快速康复以患者为中心减少术后并发症，达到快速康复缩短住院天数，加快病床周转率节省医疗资源麻醉师外科医生呼吸会诊医生护士康复师重症监护医生气道管理优化麻醉手术应激营养支持患者教育其他围手术期管理VaradhanKK,etal.CritCareClin2010;26(3):527-547.ERAS多学科协作术前准备•术前宣教•营养不良的筛查和治疗•禁食及口服碳水化合物•预防性使用抗菌药物•预防性抗血栓治疗呼吸系统管理及并发症防治麻醉管理的优化营养支持减少手术应激ERAS核心原则术后相关问题处理疼痛治疗预防性镇痛和多模式镇痛•术后尽快经口进食•补充口服营养制剂•各种管路的管理•切口管理•促进肠功能恢复•早期下床活动•微创理念•保温•PPI干预•麻醉深度管理•呼吸管理•肌松监测和术后残余肌松作用的预防•术中保温•液体治疗•血糖控制•预防下肢深静脉血栓形成•预防术后恶心呕吐•术前肺功能评估•肺康复锻炼•抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂等治疗优化围手术期管理措施麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前无肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估术前术中术后ERAS在普外科围术期的应用术前采用多元化健康教育：纸质、影像、个体、集体让患者及家属参与宣教内容：对促进康复的各种建议（呼吸训练、咳嗽训练、床上排便、疼痛评估、术后早期活动、预防血栓…）告知早期拔管、早期活动的建议和措施多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应。ERAS要求对患者进行术前宣教术前宣教TEACH-BACK原则即在健康教育后，让受教育者用自己的语言表达对教育信息的理解，对于受教育者理解错误或者是未理解的信息，教育者再次进行强调，直到受教育者正确掌握所有信息为止。在国外，TEACH-BACK方法被广泛应用于医疗领域.ERAS要求对患者进行术前宣教手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生护士应介绍手术室的环境及工作流程，针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。术前访视护士应介绍手术室的环境及工作流程，针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。详细地告知康复各阶段可能的时间术前知识宣教打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧住院须知快速康复知识麻醉与手术方式出院须知术前饮食术前“常规”术前12H禁食禁水生理损伤和应激状态意外创伤烧伤脓毒血症择期手术过早禁食禁水加重低血糖糖耐量受损胰岛素抵抗增加术中术后补液术前饮食术前1天晚上进食流质，术前2H给予口服12.5%碳水化合物或静脉滴注10%糖类液体200-400ML，可以减轻手术带来的应激反应进食碳水化合物90分钟后胃已排空，所以术前2H口服，麻醉时不增加呕吐和误吸的危险促进病人体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏感性不增加术中返流及误吸的危险减少术后胰岛素抵抗发生率减轻术前口渴和焦虑状态传统方法ERAS使用导泄或灌肠术前一天清淡饮食禁食12H，禁饮8H禁食6H，禁饮2H术前肠道准备，导致患者水电解质紊乱，内环境失衡，降低机体抵抗力，降低手术的应激能力，增加吻合口瘘的发生机率并可以增加术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加感染风险提倡无肠道准备理念ERAS关于术前肠道准备术前调整器官功能北大医学部统计结果显示：37.8%的外科手术患者合并肺部并发症戒烟至少2周术前通过吹气球进行器官功能锻恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（CAPRINI评分≥3分）手术前2～12H开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14D。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。ERAS建议术前抗血栓治疗使用肝素预防栓塞:所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20MG)，并在住院期间持续使用促进血液循环，减少血液淤积ERAS建议术前抗血栓治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。ERAS推荐术前预防性抗生素治疗ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛。ERAS建议术前“预防镇痛”术中使用硬膜外麻醉术中保温控制性输液微创技术应用抗生素应用术中腹腔镜手术是微创外科的典型代表小切口不是只能完成LC等小手术，肝切除术、胰十二指肠切除术同样可以微创方式完成切口小不等于手术小，需经小切口完成传统入路相同的手术，效果相似甚至更优手术方式选择微创手术应用短短20多年来，微创学科的发展日新月异，腔镜、达芬奇机器人等技术的发展让手术切口越来越小。小切口≠小手术开腹肝脏切除的手术切口腹腔镜肝脏切除的手术切口最直观感受：切口小，疼痛轻腹部手术中微创的应用术中保温减小麻醉恢复时寒颤的发生降低术后切口感染率降低心脏并发症发生率减少氮分解减少术中输血量减轻患者的不适感，减少咳嗽、发热等发生率维持术中体温的益处输入液体和腹腔灌洗液加温37℃；手术室室温控制22^25℃。术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温36℃。术中输液原则提供基本需要关键：保证有效循环血容量，保障氧供防治：组织水肿（恰当的选择利尿剂）兼顾：酸碱平衡调节首先液体治疗，稳定后营养支持液体治疗术中使用胰岛素控制血糖接近正常（10mmol/L），并注意避免低血糖。血糖控制部分手术术中对缝合部位采用局部麻醉（以罗哌卡因为佳）能让患者术后疼痛明显减轻。术中局部切口的处理术后搀扶行走下床活动2-3次术后第二天床上坐起、鼓励下床活动1-2次术后第一天Q2H翻身床上活动手术当天术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要保障。早期活动呼吸功能锻炼常规评估：将疼痛作为第五项生命体征。对所有患者进行疼痛筛查，至少每日一次。入院时评估+每日评估个体化评估：镇痛治疗方案更改后；非消化道途径给予镇痛药物后30MIN(皮下30分，静脉15分钟）；口服途径给予镇痛药物后1H。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时。当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估。疼痛管理疼痛评估的工具—强度主观强度评估工具数字评分法语言描述法视觉模拟评分法脸谱法客观强度评估工具行为疼痛评估量表（BehaviorPainScale）应用功能活动评分法（FunctionalActivityScore,FAS）疼痛管理选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除鼻胃管:手术后不推荐常规使用，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。导尿管:应避免使用或尽早拔除，无特殊情况下，术后1～2D即可拔除导尿管。传统理念中，术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症。近年来META分析结果显示，吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间。因此，不推荐常规留置引流管，在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。引流管管理术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间，是决定患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时间长短的主要因素之一。预防术后肠麻痹的措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动等。促进肠蠕动恢复尽快恢复经口进食直肠或盆腔手术患者，术后4H即可开始进食结肠及胃切除术后1D开始进食进水胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后3～4D逐渐恢复经口进食。术后营养支持近20年来，微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等，都为ERAS提供了临床应用的可能性与可行性。ERAS理念的实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，提倡建立由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队，制定明确、标准化的目标。既要遵循循证医学证据，也要尊重医院特别是患者的客观实际。特别应强调，临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地简单化理解ERAS理念及各种优化措施。践行ERAS仍需坚持个体化原则，以使患者最大获益。小结与展望