脊柱侧凸症

脊柱侧凸症泸州医学院附属中医医院骨伤科肖复兴定义脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形国际脊柱侧凸研究学会（ScoliosisResearchSociety,SRS）对其定义为：脊柱偏离中线，应用Cobb法测量站立正位X线的脊柱侧方弯曲，角度大于10°分类{按病因非结构性结构性骨盆倾斜性脊柱侧凸刺激性脊柱侧凸癔症性脊柱侧凸特发性脊柱侧凸先天性脊柱侧凸神经肌肉性脊柱侧凸神经纤维瘤病合并脊柱侧凸间充质病变合并脊柱侧凸其他{脊柱侧凸症——特发性脊柱侧凸症流行病学自然史正常人群中，侧凸超过10°的发病率为2％性别分布轻度侧凸，男女分布相仿重度侧凸，女性是男性的8倍病因已公认存在家族易感性，但目前病因尚不十分清楚，有关病因学说有：神经肌肉学说脊柱结构学说内分泌学说姿势平衡学说等病理特发性脊柱侧凸实际上是前凸侧凸旋转畸形，而非后凸侧凸旋转畸形侧凸脊柱凹侧的软组织挛缩肋骨和胸廓畸形胸腹腔脏器变位、发育不良，生理功能受到影响分型根据发病年龄：婴儿型，0~3岁儿童型，4~9岁青少年型，10岁以上根据顶椎的位置：颈段，顶椎位于C1~C6颈胸段，C7~T1胸段，T2~T11-T12椎间隙胸腰段，T12~L1腰段，L1、2椎间盘~L4腰骶段，L4~S1king分型：Ⅰ型，腰弯大于胸弯Ⅱ型，胸弯及代偿性腰弯Ⅲ型，胸弯及未超过中线的腰弯Ⅳ型，长胸弯，L4倾斜，融入侧凸中V型，双胸弯Lenke分型临床表现1、病史（1）发现畸形时的年龄（2）畸形发展速度的印象（3）并发症状（4）实足年龄及发育状态（5）家族史及妊娠分娩史2、症状（1）外观畸形（2）疼痛：神经根性痛和下肢放射痛（3）继发于内脏功能障碍的症状：心悸、气促、消化不良、尿便障碍等3、体征（1）躯干对称性检查：a.脊柱直立位检查测量冠状面平衡测量冠状面侧凸检查双肩、双臀高度有无失衡b.脊柱前屈位（Adams）检查评估上胸段、胸段、胸腰段及腰段的旋转畸形评估弯腰时的对称性（没有躯干偏斜表明不是特发性）c.脊柱侧屈检查d.骨盆检查（2）胸廓变形程度：视诊胸廓一侧后凸而另一侧前胸下陷，两侧乳房不对称。触诊胸廓两侧厚度及呼吸扩张度是否对称。患者并足前屈做弯腰实验时，可见胸廓旋转畸形加重，伴有肩胛骨不等高，即所谓的“剃刀背”畸形（3）侧凸弧度的柔软僵硬程度和矫正程度预测：检查患者仰卧位左右侧屈、支点弯曲像及体重悬吊下侧凸角度的变化，判断脊柱的柔韧性并预测矫形程度（4）神经系统检查：是否有色素沉着、皮下包块、局部皮肤凹陷和异常毛发分布等，提示脊柱和脊髓的发育畸形四肢的感觉、运动、肌力、肌张力及反射情况，是否有局部的感觉和运动障碍，反射的减弱、消失与不对称及病理征（5）了解心肺功能、评估成熟度及其他畸形：应注意有无心脏畸形、心肌肥厚等情况。检查肺功能、血气分析等检查并记录骨龄及第二性征的发育情况注意有无身体其他部位的畸形，如椎管内病变引起不对称的足部畸形影像学检查站立后前位像：测量上胸段、胸段、及腰段侧凸（Cobb法）测量C7铅垂线与骶骨平分线（CSVL）的偏距躯干倾斜－肋骨缘与CSVL的偏距Risser征三角软骨（髋骨骨骺）－开放或闭合侧位像：胸后凸或腰前凸（Cobb法）交界处后凸畸形矢状面平衡－C7铅垂线经过L5-S1间隙后缘平背畸形或前凸畸形是常见表现，缺乏平背畸形提示神经病变左右侧屈及牵引位片：用于评价脊柱的柔韧性，观察脊柱弧度可被动矫正的程度，对手术结果做出预计左手及腕部正侧位片：以测定患者的骨龄，测定患儿的成熟年龄云纹摄像（Moire摄影）：表示脊柱侧凸的程度，为早期普查和判定疗效提供客观依据特殊检查：根据患者需要进行CT、MRI或脊髓造影检查，了解椎体旋转情况，排除椎管内病变，如脊髓空洞、Chiari畸形、脊髓栓系和脊髓纵裂等X线片的测量：（1）脊柱侧凸度数的测量在脊柱前后位的X片上测量，有两种方法：a.Cobb法，上终椎上缘和下终椎下缘延长线相交形成的角度b.Risser-Ferguson法，上下终椎椎体中点和顶椎椎体中点连线的交角（2）脊椎前后凸畸形角度测量：在脊柱侧位X片上测量，上终椎上缘和下终椎下缘延长线相交形成的角度。前凸畸形以负数表示，后凸畸形以正数表示（3）脊柱旋转程度的测量：通常采用Nash-Moe法，根据正位X片椎弓根的位置将其分为五度：0度：椎弓根对称Ⅰ度：凸侧椎弓根影移向中线，凹侧椎弓根在椎体轮廓内Ⅱ度：凸侧椎弓根影接近中线，凹侧椎弓根影部分消失Ⅲ度：凸侧椎弓根影达到中线，凹侧椎弓根影全部消失Ⅳ度：凸侧椎弓根影超过中线，靠近凹侧侧凸进展的危险因素a.骨骼发育不成熟：三角软骨未闭合、Risser征0～1度、月经未来潮b.侧凸部位：胸弯的进展少于腰弯c.侧凸程度：重度侧凸的进展快于轻度发育成熟后胸弯超过50°者，成人期会继续发展胸腰弯或腰弯超过40°者，成人期会继续发展（特别是在冠状面）非手术治疗目的是最大程度矫正畸形,并使之保持在矫正的位置上不再继续发展:1、20°以下的特发性脊柱侧凸：可进行随访，主要是运动锻炼和端正姿势2、20°以上的特发性脊柱侧凸：需要外力加以矫正和维持，同时行体操锻炼，加强肌力和使肌力发展平衡支具疗法（1）目的：控制畸形和防止较轻的脊柱侧凸恶化，但不能使较明显的侧凸减少角度。（2）应用指征：适用于处在生长发育中脊柱柔软的儿童。侧凸进展至25～30°以上，但未到45°。一旦椎体的环形骨骺融合，脊柱骨的生长停止，支具即失去作用（3）应用原则：a.所有支具的作用力均需通过皮肤、肌肉等软组织，不可直接压迫骨骼隆起处，不可对胸廓、乳房、下颌部分过分压迫b.侧方作用力通过向下方倾斜的肋骨传导到脊柱，所以作用点必须在侧凸顶点的下方c.必须符合三点固定原则（4）支具治疗的有效性a.尽管开展了多项研究，但仍有争议（依从性的测量受到限制）b.SRS报道，非支具保守治疗组侧凸进展者占64％，而支具治疗组仅为26％c.报道显示，时间依赖型支具（每天佩戴12小时以上）效果最佳支具佩戴过程中需注意：患儿应全天穿着，随身体的生长更换合适的支架，直到椎体环形骨骺融合。常发生的问题是患者不能坚持穿着并发症主要是褥疮、皮肤刺激、股外侧皮神经压迫致大腿皮肤麻木，下颌受压畸形等手术治疗手术目的：手术治疗的目的在于矫正或改善畸形的同时维持脊柱失状面平衡，保护或改善肺功能，最低限度降低病死率或减少疼痛，最大限度增加术后功能以及改善或至少不损害腰椎功能通过脊柱融合预防侧凸进展通过内固定器械矫正侧凸畸形适应症：生长期儿童侧弯不断加重青春期的严重畸形（˃50°）伴有躯干不对称非手术方法不能缓解的疼痛胸椎前凸明显的外观畸形手术时机：应考虑畸形时的年龄、畸形进展速度、侧凸的度数、身体发育程度、外观畸形、躯干平衡等因素。评估患者身体发育情况，应根据患者的骨龄、Risser征、月经史、第二性征等综合评价。手术在青春发育期后为适宜，女孩为12~13岁，男孩为14~15岁左右手术方式：（1）凹侧软组织松解术（2）脊柱融合术（3）特制器械矫正术，如多钩节段性器械内固定、椎板下钢丝系统、经椎弓根内固定系统。前路TSRH器械系统，CD器械系统等脊柱侧凸症——先天性脊柱侧凸症定义：先天性脊柱侧凸是由于脊椎畸形引起的脊柱纵向生长不平衡，而产生的脊柱侧向弯曲在胚胎期，脊柱发育的关键时期是妊娠第5~6周，这是脊柱进行分节的时间，脊柱畸形发生于妊娠的前6周分类（按畸形的发生）：脊椎形成障碍部分性脊柱形成障碍（楔形脊椎）完全性脊柱形成障碍（半脊椎）脊椎分节障碍单侧脊椎分节障碍（单侧未分节骨桥）双侧脊椎分节障碍（块状脊椎）混合性障碍治疗原则非手术治疗：非手术治疗对先天性脊柱侧凸症患者意义不大支具治疗对三种侧凸有效：（1）较长且柔韧性好的侧弯（2）牵引或侧向弯曲后可矫正的侧弯（3）异常和正常椎体混杂的侧弯手术治疗：无器械矫形固定后路融合术机械矫形固定后路融合术前后路联合融合术前后路联合凸侧半骨骺阻滞术半脊椎切除术脊椎切除术非融合器械矫形固定术