脊髓损伤护理常规

脊髓损伤护理常规六条沟前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾脊神经脊髓自上而下共31对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈7、胸12、腰5、骶5、尾1脊髓的结构•脊髓损伤(spinalcordinjury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。脊髓的结构形状细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长40-45cm，相当椎骨的2/3位置是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（初生儿平第三腰椎）两个膨大颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢脊髓损伤临床特征截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。感觉障碍脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。运动障碍脊髓休克期，中枢反射消失休克期之后反射亢进和病理反射。反射障碍尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。括约肌功能障碍呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。其他障碍护理问题与措施1呼吸道管理2窒息（咳嗽、咳痰、喉头水肿、肺不张、误吸)3疼痛4颈托护理5牵引的护理6术前食管气管推移练习7躯体活动障碍(皮肤受损的危险、便秘、下肢挛缩畸形、跌倒坠床的危险)8药物(甲强龙)9中枢性高热10饮食护理（摄水量、术后饮食护理）11导尿管护理（留置导尿、间歇导尿、膀胱功能训练）12引流管护理13并发症的观察与处理(肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、脊髓神经损伤、肺部感染、泌尿系感染)14心理护理15健康教育护理问题/关键点1.神志、生命体征、疼痛。2.生活方式，吸烟、饮酒史。3.心理、社会、精神状况。4.家庭支持情况。体重、营养状况。5.过去史、近期手术史、受伤史、跌倒史，过敏史，目前用药情况(高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病、精神药物等)。目前有无皮肤局部感染灶、呼吸道感染、尿路感染等。6.查体：躯体感觉、活动能力、肌力、肌张力症状：疼痛、感觉异常、肌力下降、行走不稳、眩晕、颈部活动受限、严重时截瘫。初始评估1神志、生命体征。2.营养状况有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。3.患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。4.病情及主要症状：4.1疼痛：部位、程度、伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛的进展情况。4.2感觉异常：部位、程度、性质。4.3活动受限：颈部活动受限，四肢肌力可能下降，截瘫平面改变。4.4排便功能障碍。4.5.泌尿系统功能障碍5.颈托或枕颌带、颅骨牵引情况。6.管道护理（导尿管、引流管）7.药物安全8.实验室检查结果。放射检查结果：X线、MRI、CT。持续评估干预措施1.体位与活动：脊髓损伤患者卧床休息，颈椎骨折或脱位必须绝对卧床，颈部制动，颈托固定或枕颌带牵引，轻微轴线翻身，确保头颈肩一直线；搬运时应采取平板搬运或三人平托法，颈部颈托固定制动，保持患者身体轴线平直不扭曲。2.饮食与营养：根据患者各自不同的情况,遵循少食多餐的原则，给予高碳水化合物、高蛋白、高维生素、高纤维素和低脂肪饮食,适当增加新鲜蔬菜水果摄入量，以免出现便秘。嘱患者少进食甜食等易产气的食物3.心理护理：脊髓损伤伴截瘫是一种严重的创伤性损伤，伤情常较严重而复杂，导致患者恐惧、悲哀、绝望的心理，应多用鼓励性语言，给予安慰和必要的病情解释，稳定其情绪，使他们树立战胜疾病的信心，正确对待疾病。及时与家人进行沟通，鼓励家属在照料患者时为其提供帮助与支持。4.呼吸道管理：4.1指导患者定时做深呼吸和用力咳嗽，促进肺膨胀和排痰，勤翻身拍背，遵医嘱予体位引流。4.2遵医嘱予雾化吸入4.3气管切开患者应注意保持气道通畅，保持气管套管固定在位，气管套管口用双层纱布覆盖，每日清洁护理。及时吸出呼吸道分泌物，床旁准备气管切开包。4.牵引护理可分为枕颌带牵引和颅骨牵引。4.1遵医嘱抬高床头，观察牵引是否确实有效。4.2.颈椎骨折或脱位已复位时，在颈部和两肩之下垫薄枕头，严格遵医嘱放置头颈位置。4.3根据医嘱调整牵引重量。4.4.颅骨牵引针孔一天2次5％碘伏或75％酒精消毒，预防针孔感染。4.5.保护枕后皮肤，预防枕后压疮。4.6.枕颌带牵引时，予以内衬小毛巾，注意下颌及两侧耳廓卡压处皮肤有无发红皮损4.7.如发现有过度牵引危象(表现为肌肉痉挛、不正常运动或不对称的眼球活动)或牵引松弛、无效及时通知医生，减少重量。5.药物治疗：急性脊髓损伤后8小时内应用甲强龙冲击治疗护理临床上常大剂量应用甲基强的松龙，首次剂量可达30mg/kg，15分钟内静脉滴入，隔45分钟后采用5.4mg/kg/h静脉微泵维持24小时。同时注意甲强龙的副作用，冲击期间需心电监护(如水钠潴留、高血压、高血糖、低钾、低钙、应激性溃疡、精神性兴奋等)，预防口腔真菌感染，同时遵医嘱给予保护胃肠粘膜的药物。•6.疼痛护理:有效控制疼痛，保证足够的睡眠。宣教疼痛的评分方法，疼痛引起的原因及减轻疼痛的方法，如药物控制，理疗。颈椎骨折患者可采用枕颌带牵引或颅骨牵引，减轻疼痛。•7.安全护理：患者有感觉异常，肌力下降，行走不稳等须注意安全，防坠床跌倒，避免热敷，防烫伤。•8.颈托护理:检查颈托是否合体，对软组织有无卡压，对皮肤有无摩擦，固定带是否牢固。检查位置是否正确，松紧是否合适。保持颈部皮肤清洁、干燥。颈托内垫棉垫(或棉布)，每天更换。侧卧时，垫高头部，高度与肩膀同宽，使头、颈和躯干保持一直线。平卧时，垫高头部2～3cm，使头、颈、躯干保持一直线。意识清醒配合的患者可打开颈托，颈部两侧用沙袋固定。•9.中枢性性高热护理：保持病室通风，调节室温20～25度，鼓励多饮水，补充足够的水、电解质。温水擦浴或酒精擦浴，头部置冰帽，腋窝、腹股沟等大血管经过部位放置冰袋。综合物理降温时注意密切观察病情变化及降温效果，注意观察是否有面色苍白，口唇发绀，四肢冰冷，皮肤发花，寒战等寒冷反应症状，如有应暂停物理降温，使用冰袋降温不得置于胸前、腹部及后颈等部位，因这些部位对冷刺激敏感，以防发生冻疮及反应性心率减慢，腹泻等并发症。•10.中医治疗:通过中西医结合的方法，采取针灸、泡脚、脐贴的方式，促进患者肢体血液循环。11.个人护理：11.1加强对患者的口腔和皮肤管理，每天定时翻身，根据患者情况选择气垫床，保持患者皮肤干燥。11.2截瘫早期留置导尿，持续引流尿液，经过2-3周后改为定时开放，每4-6h开放一次，以预防泌尿系统感染和膀胱萎缩，便于训练膀胱反射或自律性收缩功能，鼓励患者多饮水，可防止泌尿道结石，定期为患者更换尿管、膀胱冲洗，保持尿管开放、尿道口的清洁，在恢复期应尽早进行间歇导尿，同时指导饮水计划，指导并教会患者家属进行神经源性直肠和膀胱的康复训练。12伤口敷料及引流液的护理：一般手术后会留置负压引流管，一般引流24-72h，放置引流管后需医护人员观察引流液的量色性状，及时记录，正常情况下手术24h内切口引流量应在100ml以下，如果发现液体过多且颜色鲜红，伤口敷料出现渗血异常，或发现伤口周围局部隆起，患者主诉呼吸费力等情况应及时报告医生，紧急实施抢救。并发症及护理并发症压疮体位性低血压呼吸道并发症泌尿系统并发症VTE骨骼系统并发症：异位骨化、骨质疏松•1.呼吸困难、肺不张、窒息：观察呼吸音、呼吸频率节律、咳嗽咳痰、氧饱和度情况；有无误吸及痰液堵塞，有无胸闷气急。并及时祛除痰液，保持呼吸道通畅。床边备气切包及吸痰装置。必要时通知医生，妥善处理，准备气管插管或行气管切开。•2.脊髓神经损伤：观察感觉、活动情况与之前比较有无异常。•3.肺部感染：观察两肺呼吸音、咳嗽咳痰情况；体温，血象，胸片变化，鼓励有效咳嗽深呼吸，鼓励多饮水，卧床时鼓励床上活动，病情允许时尽早下床，保持室内通风，定期进行室内空气消毒，采用湿式打扫；对气管切开者应正确吸痰、湿化气道、清洁口腔等护理，用双层湿纱布覆盖气管口，雾化吸入2次/天；严格按无菌操作。4.泌尿系感染：尿液的量色及性状、停尿管后有无尿路刺激症及尿潴留或尿失禁；鼓励多饮水，保持排尿通畅。按医嘱使用有效抗生素。病情允许时，尽早选择间歇导尿。5.肺栓塞：观察神志，生命体征，氧饱和度，胸闷胸痛情况。典型表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、低氧血症、意识改变。但有些患者缺乏典型症状或无症状，如有明显低氧血症，又不能用其它原因解释者，有明显的诊断次要指标(如贫血、血小板减少等)可以初步诊断，应密切观察，并应开始治疗。6.深静脉血栓形成：根据vte评分表评估患者vte风险，注意早期观察双下肢有无色泽皮温改变、水肿、浅静脉怒张、足背动脉搏动，必要时测量比较两下肢周径，若相差0.5cm以上及时通知医生。抬高下肢，促进血液回流，并补足液体，建议患者多饮水，使血液得到稀释。一旦血栓形成，患肢应制动，禁止热敷、按摩、下肢垫不要太硬。饮食上宜进低脂，富纤维素食物，保持大便通畅。进行溶栓治疗的同时应监测生命体征，尤其注意呼吸以防发生肺栓塞，定时检查身体其他部位出血情况，患肢情况，定期复查凝血功能。•下肢挛缩畸形：卧床期间定时主、被动活动下肢关节，按摩下肢，休息时置下肢于近伸直位，保持踝关节在90度左右，防止下垂。•骨质疏松：预防为主，截瘫患者及早进行功能锻炼。适当日光浴。药物应用。•压疮：观察患者疼痛的部位，尤其注意尾骶部、坐骨结节、大粗隆部、肩胛区及跟部皮肤情况。卧床患者每2小时翻身、抬臀，使用气垫床，加强营养支持。•坠床跌倒的危险：卧床时加强床上功能锻炼。请康复科医生协助患者功能锻炼、正确下床。初次下床需预防体位性低血压。活动时有家人陪护，地面防滑，选择防滑鞋，避免裤腿过大过长。注意安全宣教。•脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。康复目标：维持和增强残存的肌力预防关节挛缩和肌肉萎缩预防肺部感染预防压疮形成主动运动训练肢体被动运动加强呼吸训练保持正常体位脊髓损伤肢体功能锻炼1.按摩肌肉，为使肌肉韧带营养得到改善，用手指或手掌进行轻柔按摩患者肢体的远端和近端，每日3次，每次10分钟。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、内翻、外翻，膝关节的屈伸。运动时禁忌过度牵伸松驰的肌肉，嘱患者有意识的用力，促进周围神经功能的恢复，促进血液循环,使瘫痪的肌肉收缩2.进行瘫痪肢体的被动运动。髋关节练习伸直.外展活动，防止发生屈曲.内收.内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能锻炼应每日3-4次，每次15-20分钟。3.进行健肢的主动运动，可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉；4.病情允许时在床上练习坐起，逐渐过度到借用辅助工具下地站立行走，指导患者独立完成翻身，穿脱衣裤，自己放便器大小便等，通过锻炼使患者逐渐恢复生活自理能力。正确指导功能锻炼，经常肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现废用性肌萎缩，护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功能锻炼效果，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：肢体功能锻炼•（5）鼓励病人进行四肢主动活动和被动活动，如上肢外展、扩胸运动、两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作；•（6）鼓励病人在病情允许情况下进行力所能及的自主活动，如饮食、穿衣、洗漱、移动、颈部活动、深呼吸、健肢帮患肢活动等。•（7）可配合中医康复技术，如：电针疗法、局部推拿按摩疗法等进行康复锻炼。正确指导功能锻炼，经常肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现废用性肌萎缩，护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功能锻炼效果，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：被动活动主动活动膝关节的屈伸活动肢体功能锻炼定时变换体位•减轻骨突出部位受压•选择良好的坐垫和床垫•改善全身的营养状况•