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问二便，是指询问病人有无大、小便排出异常的改变。大小便的排出是机体新陈代谢的正常生理现象。八、问二便【意义】直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况；判断疾病寒热虚实的重要依据。大便的排泄大肠脾胃肝肾肺小便的排泄肾膀胱脾肺【询问要点】：二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状等。有关二便的颜色、气味等内容，已分别在望诊、闻诊中讨论，这里着重介绍二便的性状、次数、量的多少及排便感等内容。大便：健康人一般每日或隔日大便1次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血粘液及未消化的食物。询问大便应注意便次、便质、便色及排便感的异常。明代李梴《医学入门》“一日一便为顺，三、四日不便为秘，一日便三、四次为利（痢）”（一）大便（1）便秘（大便难）便秘：大便难以排出，或每次排便时间延长，或便次减少。便秘者，可表现为大便数日一行，粪质干硬，排出困难。排便次数正常，但因粪质干燥而便下艰难。大便虽不干燥，但因排便无力而便难。1、便次异常（1）便秘（大便难）病机与意义：便秘有寒热虚实之分。1、便次异常虚证便秘----气血阴阳不足津血亏虚，肠道失润阳气亏虚，传化无力实证便秘----热结肠道寒凝肠腑腑气不通邪滞胃肠（2）泄泻泄泻：便次增多，便质稀薄，甚至粪如水样者。若仅表现为粪便中水分多而不成形者，称为便溏。病机与意义：各种原因导致脾失健运，小肠清浊不分，大肠燥化不及，传导太过所致，有寒热虚实之分。新病暴泻者，多属实证；久病缓泻者，多属虚证。脾虚----泄泻，伴有食欲不振，腹胀隐痛，神倦消瘦；脾肾阳虚----黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴有形寒肢冷，腰膝痠痛（五更泄）；大肠湿热----泄泻暴作，伴有急迫腹痛，泻下不爽，肛门灼热；寒湿内阻----泻下清稀，伴有腹部冷痛，肠鸣苔白腻；食滞内停----泻下臭秽，伴有呕吐酸腐，腹胀纳减；肝郁乘脾----腹痛作泻，泻后痛减，伴有情绪抑郁，脉弦。项某，女，12岁。1992年3月25日初诊。主诉：神倦乏力，纳差，便溏15天。病史：患者素体虚弱，稍进油腻则大便泄泻。近15天来，精神倦怠，乏力，汗出，纳差，腹胀，大便泄泻，形体日见消瘦。曾服多种西药（药名不详），病症无明显缓解，要求中医治疗。检查：面色萎黄，形瘦乏力，精神较差。舌淡，苔白，脉弱无力。段xx，男，75岁，文水县南关大队农民。1977年9月21日初诊:慢性腹泻8-9年。黎明前脐下作痛肠鸣即泻，腹胀便溏每日3一4次，腰背困痛凉，小腹觉凉.伯冷(九月分天气已着棉衣裤)，乏力无精神。近半个月来因进冷食而致每十分钟大便一次、量不多，致昼夜不能休息。大便化验除有不消化食物外，未见其它异常。纳呆，每日进食2一3两，有轻度浮肿，面色恍白。尿频最少，膀胱充盈。经当地公社医院给用痢特灵、白头翁汤等治疗十余天无效。舌淡胖苔白稍腻，脉沉细。处方:制附子6克，白芍12克，炒白术9克，云苓12克，干姜6克，桂枝6克，猪苓8克，泽泻6克，炙甘草9克四剂。1977年9月25日二诊:药后大便次数减为每日5-8次，腹凉腹胀好转，食欲增进有精神。继进上方二剂，诸症消失，食睡二便正常而痊愈，一个月后随访，未复发。按:患者证属脾肾阳虚泄泻，法当温阳利水、散寒健脾。方用真武汤、等桂术甘汤、五苓散合方，以达补肾健脾、通阳利水之功，而使泻止、纳增、精神振奋。诸症皆除而愈。除便秘便燥、泄泻便稀外，还有以下几种情况。（1）完谷不化：大便中含有未消化的食物残渣。病机与意义：多见于脾胃虚寒，或肾虚命门火衰所致泄泻。（2）溏结不调：大便干稀不调。病机与意义：大便时干时稀－－肝郁脾虚；大便先干后稀－－脾胃气虚。2、便质异常（3）便血：血液从肛门排出。包括便中带血、便血相混、便后滴血或全血便等。病机与意义：多因胃、肠脉络受损所致，询问时应注意便血的颜色及质地。远血----便黑如柏油，或便血紫暗，多因胃肠瘀血，或脾不统血所致；近血----便血鲜红，粪血不融合，多为热邪内盛，肠风下血，或肛门局部撕裂，或脉络瘀血而成；脓血便－－大便中夹有脓血粘液----多见于痢疾，常为湿热蕴结，肠道气血瘀滞腐败所致。胡某，男，32岁，工人，1964年3月28日初诊。主诉：反复发作上腹部疼痛10年，加重并伴呕血、黑便4天。病史：患者胃脘部疼痛，每因劳累或饮食不慎而发，得食缓解，病延10载。5年前曾住某医院，诊断为“十二指肠壶腹部溃疡”。4天前，上腹部疼痛又作，伴呕血、黑便。检查：形体消瘦，面色萎黄，纳谷不馨，神倦乏力，四肢不温。舌淡，苔薄，脉细。（1）肛门灼热：排便时肛门有灼热感。病机与意义：多因大肠湿热下注，见于湿热泄泻，或湿热痢疾。（2）里急后重：便意窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽，有便意难尽之感。病机与意义：多因湿热内阻，肠道气滞所致，为湿热痢疾的主症之一。3、排便感异常（3）排便不爽：指排便不通畅，有滞涩难尽之感。病机与意义：多因湿热蕴结，肠道气机传导不畅；或肝气犯脾，肠道气滞；或食滞胃肠，气机不畅所致。（4）滑泻失禁：大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知。病机与意义：久病年老体衰，或久泻不愈者，多因脾肾虚衰，肛门失约所致；新病腹泻势急而大便未能控制，或神志昏迷而大便自行流出者，虽亦为肛门失约，但为热迫大肠，或神失所主而致。（5）肛门气坠：肛门有下坠之感，甚则脱肛，常于劳累或排便后加重。病机与意义：多属脾虚中气下陷，常见于久泻或久痢不愈的患者。卢xx，男，22岁，工人。患者因腹痛，腹泻，里急后重，伴嗜酸细胞增多而于1975年8月7日到诊。缘患者于75年6月份查大便，发现鞭虫卵(十)，7月初觉下腹阵发性绞痛,以右下腹为甚，大便烂(3-5次/日)，便色黄褐、量少，有粘液，伴里急后重，并见低热(体温37.5)，头痛，即到某医院诊治。初按亚急性兰尾炎治疗，用抗菌素无效，后相继发现嗜酸细胞增高(54%)肝脾肿大，多次查血丝虫及血吸虫均阴性，予护肝，驱虫(海群生、驱虫净等且各药服完一疗程)及抗过敏药物治疗亦未效。到诊时除上述症状外，并见头晕，疲乏，懒动，口淡而干，小便色黄，舌质老，苔黄浊边白，脉弦数。体温37,5℃，肝肋下3cm,压痛，脾大2cm，尿常规阴性，大便常规阴性，寄生虫及阿米巴均阴性;孵化找血吸虫毛拗(日本血吸虫毛勤孵化法)连续三次均阴性，血丝血三次检查均阴性，胸透心肺未见异常。诊断:痢疾(嗜酸细胞增多症待查)。辨证:下焦湿热。治法:清热利湿。便次异常便秘：胃肠积热、寒凝、气血阴阳虚。泄泻:脾虚、脾肾阳虚、肝郁脾虚、湿热。完谷不化:多属脾虚、肾虚；新起者多为食滞胃肠。溏结不调:时溏时稀－－肝郁脾虚大便先干后稀－－脾虚便血:近血、远血、脓血便（湿热痢疾）肛门灼热:大肠湿热里急后重:湿热痢疾排便不爽:湿热蕴结大便失禁:脾肾虚衰肛门气坠:脾虚中气下陷便质异常排便感异常问大便正常小便：健康成人在一般情况下，日间排尿3～5次，夜间0～1次，每昼夜总尿量约1000～1800ml。尿的颜色淡黄而清亮，无特殊气味。尿次和尿量常受饮水、气温、汗出、年龄等多种因素的影响。问小便的情况，可诊察体内津液的盈亏和有关脏腑的气化功能是否正常。问小便包括问尿量、尿次、排尿感觉异常等情况。（二）小便1、尿量异常（1）尿量增多：尿次、尿量皆明显超过正常。病机与意义：小便清长量多，畏寒喜暖者----虚寒证，因阳气虚衰，气不化津所致；多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏者----消渴病。（2）尿量减少：尿次、尿量皆明显少于正常。病机与意义：尿少而色黄者----为热盛，或汗吐下伤津所致；尿少而伴有水肿者----为肺、脾、肾功能失常，气化不利，水湿痰饮内停所致。2、尿次异常（1）小便频数：排尿次数增多，时欲小便。病机与意义：新病小便频数，短赤而急迫者----多属膀胱湿热，气化失职所致；久病小便频数，量多色清，夜间尤甚者----多因肾阳不足，肾气不固，膀胱失约所致。（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为癃，小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭。病机与意义：癃闭主要由肾与膀胱的气化不利所致，也与三焦、肺、脾、肝等脏腑的功能失常密切相关虚证----因肾之阳气不足，无力气化，津液内停，或脾气虚弱，失于升清降浊，而致开合失司；实证----因湿热蕴结膀胱，或肺热气壅，或瘀血、结石阻塞下焦而致。3、排尿感异常（1）小便涩痛：小便排出不畅而痛（尿痛），或伴急迫，尿道灼热等感觉。病机与意义：多因湿热下注，膀胱气化不利所致，常见于淋证。（2）余沥不尽（尿后余沥）：小便之后点滴不尽。病机与意义：多因肾气不固，膀胱失约所致，常见于老年或久病体衰者。（3）小便失禁：小便不能随意控制而自遗。病机与意义：多属肾气不足，下元不固，或下焦虚寒，膀胱失煦，不能制约水液所致。若神昏而小便自遗者，属危重证候。（4）遗尿（俗称尿床）表现特点：睡眠中小便自行排出，醒后方知。病机与意义：多因肾气不足，膀胱失约所致。尿量增多:虚寒证、消渴。尿量减少:热盛伤津、腹泻伤津及脾、肺、肾功能失常，气化不利，水液内停等。尿量异常小便频数:湿热蕴结膀胱、肾阳虚或肾气不固，膀胱失约。癃闭:瘀血、结石阻塞或年老气虚、阳虚，肾之气化不利，开合失司所致。尿次异常尿道涩痛:湿热内蕴。余沥不尽小便失禁遗尿肾气不固膀胱失约排尿感异常问小便男、女有生理上的差异，妇女有经、带、胎、产等方面的不同，男子有阴茎勃起、排泄精液等特点。问诊时应当根据不同的性别，注意了解其生理、病理特殊性方面改变的询问。九、问妇女、男子对妇女应注意询问其月经、带下、妊娠、产育等方面的情况。其中，妊娠、产育方面的病变，将在《中医妇科学》中专门讨论。妇女月经、带下的异常，不仅是妇科的常见疾病，也是全身病理变化的反映，因此，即使患一般疾病，也应询问月经、带下的具体情况，作为诊断妇科或其它疾病的依据。（一）问妇女月经（月信、月水）：指健康而发育成熟的女子，胞宫周期性出血的生理现象。初潮：健康女子月经第一次来潮，多在14岁左右。绝经：月经闭止，多在49岁左右。正常月经：月经周期一般为28天左右，行经天数3～5天，每次经量中等（一般为50～100ml），经色正红，经质不稀不稠，不夹血块。在妊娠期及哺乳期月经不来潮。1、问月经询问月经的有关情况，可以判断机体脏腑功能状况及气血的盛衰。问月经应注意了解月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质，有无闭经或行经腹痛，末次月经日期，以及初潮或绝经年龄等。月经先期：月经周期提前7天以上，并连续提前两个月经周期以上。病机与意义：虚证----气虚不能摄血，或阴虚火旺，内扰冲任所致实证----阳盛血热，或肝郁血热，以致热扰冲任，血海不宁所致（1）经期异常月经后期：月经周期延后7天以上，并连续错后两个月经周期以者。病机与意义：虚证----营血亏损、阳气虚衰，无以化血，使血海空虚，不能按时蓄溢。实证----气滞不行、寒凝血瘀，冲任受阻。月经先后不定期：经期不定，月经或提前，或延后7天以上，并连续两个月经周期以上。病机与意义：虚证----脾肾虚损，冲任气血失调，血海蓄溢失常实证----肝气郁滞，或瘀血阻滞，冲任气血失调，血海蓄溢失常闭经：女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或已行经后又中断，连续停经三个月以上。但在妊娠期、哺乳期或绝经期的月经停闭，属生理现象；部分少女初潮后，偶尔出现月经停闭，而无其它不适反应者，无病理意义，不作闭经论治。病机与意义：虚证----脾肾亏损，冲任气血不足，血海空虚。实证----气滞、寒凝而血瘀，或痰湿阻滞胞宫，胞脉不通。暗经：终身无月经而同样能怀孕。季经：三月行经一次。倒经：行经期经血不循常道而上逆，出现吐血、鼻衄或眼耳出血。上述情况的形成，主要与个体体质相关。月经过多：月经量较常量明显增多而月经周期、经期基本正常。病机与意义：虚证----气虚冲任不固，经血失约。实证----热伤冲任，迫血妄行；或瘀阻胞络，络伤血溢。（2）经量异常崩漏：非行经期间，阴道内忽然大量出血，或持续下血，淋漓不止。《诸病源候论》说：“非时而下淋漓不断，谓之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”。一般来势急，出血量多者称为崩（血崩）；来势缓，出血量少，淋