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颈内静脉穿刺技术1静脉留置针输液术周围静脉输液术中心静脉输液术股静脉锁骨下静脉颈外静脉颈内静脉头皮静脉输液术锁骨下静脉234胸骨颈静脉切迹锁骨锁骨下动静脉颈总动脉（在肌肉下面）胸锁乳突肌颈内静脉5中心静脉穿刺适应证6穿刺前与患者沟通的必要性7穿刺前与患者沟通的必要性1心理安慰：消除病人的焦虑尤其对于高血压、心脏病等病人2取得病人配合：体位穿刺时叫病人抬头、屏气3并发症预防：尽量不要深呼吸8选择理由解剖固定，变异少，容易确定离上腔静脉距离短，便于置入导管。穿刺成功率高，可达90~99%左侧有胸导管右侧胸膜顶较左侧为低右侧颈内静脉穿刺9摆体位去枕仰卧位，头略偏向左侧暴露穿刺部位。10体位摆好后，摸清解剖标志•胸骨切迹，锁骨，胸锁乳突肌束。•触及颈动脉并判断其走向，它位于气管旁，常位于胸锁乳突肌胸骨头中点后方。11消毒•良好的无菌技术包括严格洗手，戴口罩和帽子，戴无菌手套，穿无菌手术衣。•消毒范围：上至乳突至下颌连线，下至双乳头水平，外界乳突至肩峰连线到三角肌后缘，内界至锁骨中内1/3与正中线平行。•无菌铺巾：于空旷处展开方巾，留1/4双层朝内，毛面朝下，先铺对侧，至锁骨上缘，再铺头侧，成V形返折。12准备•穿刺前整理好所需物品，并按先后顺序摆放，去掉针套，针斜面对准刻度。13局麻•局麻，用5ml注射器抽1-1.5ml的2%利多卡因，在穿刺点做局部浸润麻醉。•注药前先回抽，皮丘一定要打好。14小针试穿•试穿：胸锁乳突肌三角顶点下1cm靠近短头内缘，与皮肤呈45°~60°进针，方向指向同侧乳头。•如果此步骤中用含有局麻药的针筒抽吸，血液和局麻药混合，难以分辨动静脉血，因此，使用空针筒极为重要。15穿刺•沿试穿的方向、角度进针，注意进针部位和深度。•在这种较大的穿刺针进针时，颈内静脉很可能被压扁，导致静脉前后壁贯穿。因此穿刺针在超过预计深度后，就应该缓慢后退，并保持注射器轻度负压，回抽针芯，突然有血液流入针筒，标志穿刺针进入静脉。针只能退至皮下才能改变方向，不然就是切割（动脉，组织）16试穿：回抽血液的颜色（有时要通过与动脉采样学或血气分析来确定）传感器测定压力，压力波形区分动静脉粗穿刺针：探针冒血置导丝冒血17置钢丝•置入时无阻力，注意深度并保持无菌。18扩皮，置管•扩张器扩展导丝周围的皮下组织。•置管时注意无菌，防止导丝过深和拔出。•导管尖端放置到上腔静脉和右房连接处上方。•深度：穿刺点到胸骨角的距离减去0.5cm-1cm。19退钢丝•注意空气栓塞20导管的固定•导管一律用肝素水封管。•注意无菌。2122穿刺后，必要时影像学检查•如果导管位于心腔内或者在低于心包影的上腔静脉会增加心包穿孔和致死性心包压塞发生的可能。23超声定位下行右颈内静脉穿刺24超声定位下行右颈内静脉穿刺优点穿刺成功率有所提高减少了并发症：如动脉位于静脉下方困难穿刺病人或者凝血功能障碍病人解剖标志穿刺法失败的病人缺点不利于年轻人得到足够的基于解剖标志穿刺的训练费用25超声定位下行右颈内静脉穿刺动静脉静脉一般没有搏动探头压迫，可以使静脉极易压扁堵鼻鼓气可使静脉显著增粗26中心静脉穿刺的并发症27最常见的并发症--误穿动脉处理判断误穿动脉后，立刻拔出套管针并按压5min注意穿刺的方向不变，不然是针头在皮下切割，切割动脉！！！28最致命的并发症—急性心包填塞原因原因：包括心包内上腔静脉、右心房或右心室穿孔导致的心包积血，或者静脉液体误滴入心包内。当中心静脉导管的尖端在心腔内错位，作者导管的尖端以尖锐的角度紧贴于上腔静脉时，这种并发症较易发生。29ARROW说明书上的警告◆中心静脉导管放置到位时，导管尖端应位于上腔静脉内，在上腔静脉和右心房交界处的上方，并与血管壁平行。◆术者应了解开放的穿刺针或导管留置在穿刺位置时可能引起空气栓塞，或者无意中导管连接不紧密导致空气栓塞。◆某些消毒剂内含有的溶剂，可能会损害导管材料。因此在加盖敷料前，应确定穿刺部位已经干燥。30ARROW说明书上的警告◆使用小于10ml的注射器对阻塞的导管进行灌注或者再通时，可能会导致腔内破裂或导管破裂。◆对将要用于穿刺的导管进行管腔内冲洗。◆请勿将导丝从穿刺针内回撤，以降低穿刺针斜面切断或损伤导丝的风险。◆确认导丝在移除之后完整无缺。31ARROW说明书上的警告◆使用小于10ml的注射器对阻塞的导管进行灌注或者再通时，可能会导致腔内破裂或导管破裂。◆对将要用于穿刺的导管进行管腔内冲洗。◆请勿将导丝从穿刺针内回撤，以降低穿刺针斜面切断或损伤导丝的风险。◆确认导丝在移除之后完整无缺。32导管拔除程序•◆使病人处于仰卧位。•◆去除敷料。注意：为降低切断导管的风险，在去除敷料时请勿使用剪刀。•◆警告：中心静脉与大气相通时，可能会导致空气进入中心静脉系统。按平行于皮肤的方向，缓慢拔除导管。导管拔除后，用不透气的敷料压迫穿刺点，如凡士林纱布。因为导管拔除后留下的通路在完全闭合之前，仍能通过空气，所以不透气的敷料至少应在穿刺点保留24~72小时，具体保留的时间根据导管的留置时间来确定。•◆检查拔下的导管，确认完整性。3334