损伤病人的护理-(2)

第9章损伤病人的护理★1.概念损伤各种致伤因子作用于人体，造成的组织结构破坏和生理功能障碍的统称。2.损伤的原因①机械性因素②物理性因素③化学性因素④生物性因素第1节创伤病人的护理一、概述概念★创伤由机械性致伤因素所致的损伤，临床上最常见。（一）病理生理1．病理变化（1）局部变化是创伤性炎症反应、细胞增生和组织修复过程。（2）全身性反应是因受到严重创伤时，机体受刺激所引起应激反应及代谢反应。2．组织修复（1）炎症反应约3～5日。（2）组织增生和肉芽形成1～2周。（3）组织塑形约需1年。(二)病因与分类创伤可分为•闭合性创伤•开放性创伤1．闭合性创伤损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好（1）挫伤（2）扭伤（3）挤压伤注意挤压综合征（4）爆震伤(冲击伤)1.闭合性创伤(1)挫伤(2)扭伤(3)挤压伤(4)爆震伤2．开放性创伤深部组织经伤口与外界相通（1）擦伤（2）刺伤（3）切割伤（4）裂伤（5）撕脱伤（6）火器伤2.开放性创伤(1)擦伤(2)刺伤(3)切割伤(4)裂伤(5)撕脱伤：(6)火器伤贯通伤盲管伤二、护理评估(一)健康史应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过（二）身体状况1．局部表现•一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍•开放性创伤者还可见到伤口和出血•合并重要的神经、血管及内脏损伤表现2.全身反应(1)发热:一般在38℃左右；继发感染，病人将出现高热。(2)全身炎症反应综合症•★SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。•SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发•SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）（三）心理－社会状况•可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，甚至失去理智•也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨、甚至绝望(四)辅助检查1．血常规和血细胞比容检验2．尿常规3．血生化检查4.胸腹腔穿刺导尿管检查5.影像学检查①X线摄影检查②超声检查可③CT检查④MRI(五)治疗要点与反应1．急救处理处理原则是抢救生命、重点检查、包扎伤口、固定转运。2．一般软组织闭合性损伤处理3．软组织开放性损伤处理应尽早施行清创术。三、护理诊断及医护合作性问题1.急性疼痛2.组织完整性受损3.体液不足4.焦虑5.潜在并发症四、护理目标1.病人疼痛缓解或消失；2.受损组织逐渐修复；3.体液平衡得到恢复和维持；4.焦虑减轻或消除，情绪稳定；5.发生并发症的危险性减小，组织器官功能逐渐恢复。★五、护理措施(一)急救护理1．抢救生命优先处理危及生命的紧急情况。2．维持呼吸道通畅清除堵塞物及舌后坠，恢复呼吸道的通畅★五、护理措施3.严密包扎伤口及止血保护伤口、帮助止血、减少污染。4.妥善固定骨折为减轻疼痛，避免搬运时引起再损伤，便于转送病人。5.安全转运病人★五、护理措施(二)一般软组织闭合性创伤的护理1.观察病情2.局部制动抬高患肢15°～30°,受伤关节处用夹板、绷带等包扎固定。3．配合局部治疗①小范围软组织创伤早期给予局部冷敷，48～72小时以后改用热敷和理疗②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛4.促进功能恢复病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复(二)一般软组织闭合性创伤的护理1.做好手术前准备备皮，药物过敏试验，配血，输液，X摄片等2．手术后护理•病情观察•支持疗法•防治感染：注射破伤风抗毒血清•防治休克：按医嘱给予输液、输血•伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动•功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症•心理护理•健康指导1.指导病人加强营养，促使组织和脏器功能恢复。2.指导病人进行功能锻炼，以促使患部功能康复六、护理评价1.病人疼痛是否缓解或消失。2.病人伤口有无感染，组织修复是否良好。3.病人的体液平衡是否恢复。4.病人的焦虑或恐惧情感是否减轻或消失，情绪是否稳定。第2节烧伤病人的护理一、概述★烧伤：是指由热力、电能、放射线、或化学物质等作用于人体而引起的损伤。狭义的烧伤是指由热力作用于人体而引起的损伤。二、护理评估（一）健康史火焰、热液、蒸汽、高温固体。（二）身体状态1．烧伤程度估计烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、深度、部位、有无合并伤而定。★（1）烧伤面积判定1）手掌法以病人本人五指并拢的1个手掌面积为其体表面积的1%计算。2）新九分法即将全身体表面积划分为若干9％来计算。部位成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）头颈9×1=9（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢9×2=18（双手5双前臂6双上臂79×2躯干9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）★中国人体表面积新九分法成人各部体表面积(％)示意图新九分法识记口诀•3,3,3（头、面、颈）•5,6,7（双手，双前臂，双上臂）•5,7,13,21（双臀、双足、双小腿、双大腿）•13,13（躯干）•1（会阴）（2）烧伤深度判定最常用的是三度四分法。1）Ⅰ度烧伤2）Ⅱ度烧伤又分为浅Ⅱ度和深Ⅱ度烧伤。3）Ⅲ度烧伤又称焦痂型烧伤•一般可以潮红、起疱、烧焦来区分Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。分度损伤深度临床表现愈合过程Ⅰ度(红斑)表皮层红、肿、热、痛、烧灼感、无水疱3～5日后痊愈，无瘢痕浅Ⅱ度(水疱)真皮浅层水疱较大，剧痛，创底肿胀发红2周左右愈合，无瘢痕，可有色素沉着深Ⅱ度(水疱)真皮深层水疱较小或无水泡，感觉迟钝；创面浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管3～4周可愈合，有瘢痕Ⅲ度(焦痂)全层皮肤、有时深达皮下组织，肌肉和骨骼无水疱，蜡白或焦黄，皮革状，甚至炭化，感觉消失，或可见树枝状栓塞血管2～4周后，焦痂自然分离，形成肉芽组织★烧伤深度的评估要点Ⅰ度烧伤浅Ⅱ度烧伤，大水疱，疱皮完整疱皮已部分脱落，创基红润深Ⅱ度烧伤，创基红白相间深Ⅱ度烧伤，部分已达Ⅲ度烧伤Ⅲ度烧伤，创面为干痂，凹陷（3）严重程度的判定1）轻度烧伤：总面积为10％以下的Ⅱ度烧伤。2）中度烧伤：Ⅱ度烧伤为11％～30％，或Ⅲ度烧伤面积在10％以下。3）重度烧伤：总面积为31％～50％，或Ⅲ度面积为11％～20％。或总面积不足30％，但已发生休克、呼吸道损伤、或较严重复合伤。4）特重烧伤：总面积50％以上，或Ⅲ度20％以上，或已有严重并发症。2．病程分期估计一般将烧伤病程经过分为休克期、感染期、修复期。（1）休克期主要发生在烧伤后48小时内。由于血浆自毛细血管大量渗出，导致低血容量性休克。伤后6～12小时渗出最快，持续36～48小时。（2）感染期一般有3个高峰。1)早期败血症常发生于烧伤后3～7日内。2)中期败血症：多发生于烧伤后2～3周。3)晚期败血症：常发生于烧伤1个月后。烧伤后败血症的主要表现:•体温变化:体温突然异常(39℃或36℃)；•创面特点:创面萎缩、脓液腥臭、肉芽组织昏暗无光泽，伤面炎症反应突然退缩。•全身表现:呼吸困难、脉搏细速、腹胀或出现精神症状；休克征象；以及白细胞增高或下降。（3）修复期伤后第5～8日开始，直到创面痊愈称为修复期。3．特殊部位的烧伤（1）呼吸道烧伤：常与头面部烧伤同时发生，易发生窒息或肺部感染。（2）头面颈部烧伤：易发生呼吸困难、休克和脑水肿。4．心理－社会状态（三）辅助检查1．实验室检查2．肾功能检查（四）治疗要点及反应1．处理创面正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。2．防治休克中度以上烧伤病人应及早采用液体疗法。3．防治感染抗感染是烧伤病程中的重要环节。三、护理诊断及合作性问题1.急性疼痛2.组织完整性受损3.营养失调：低于机体需要量4.创伤后综合征5.潜在并发症低血容量性休克、全身性感染、肢体畸形。四、护理目标1.病人疼痛缓解；2.未发生感染或感染被及时控制，创面逐渐修复；3.病人营养状况改善，能满足机体代谢需要；4.能正确对待疾病，配合医护计划，情绪渐趋稳定。★五、护理措施（一）现场救护1.迅速消除致伤原因。（1）一般火焰的灭火1）迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚扑灭火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火。2）保持镇静，忌奔跑。（2）热液烫伤（3）凝固油料燃烧的灭火1）用湿布或沙土覆盖。2）灭火时忌用手直接去扑打。3）如有浓烟，需用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。（3）磷烧伤1）用湿布覆盖创面并浸入水中；2）大量清水冲洗；3）清除磷颗粒。(4)化学烧伤的急救1）强酸强碱烧及皮肤2）生石灰烧伤3）沥青烧及皮肤2.抢救生命首先处理危及生命情况3．预防休克(1)镇静止痛（2）口服淡盐水、或静脉补液4．保护创面•要求:水温5～20℃，，需持续0．5～1h，以达到不痛或稍痛为止。•（2）口服淡盐水或静脉补液。5．快速转送转送途中继续①保持输液②给镇静剂③减少颠簸④预防休克6.其他措施口服或注射抗生素，注意合并伤的处理。(二)静脉补液护理1．轻度烧伤面积20％以下者，可口服烧伤饮料，2．中度以上烧伤遵医嘱补充血容量（1）补液量估计补液方案是：★伤后第1个24小时补液量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积×体重(kg)×1．5ml+2000ml。电解质溶液和胶体溶液的比例一般为2：1，特重度烧伤为1：1生理日需量用5％的葡萄糖溶液伤后第2个24小时补液量，电解质和胶体补液为第1个24小时的半量，日需量不变(2)液体种类、补液原则与安排①补液种类：•电解质溶液→平衡盐溶液，生理盐水。•胶体→血浆、全血、血浆代用品。②补液安排•在首个8小时内输入胶、晶体液总量的1／2•其余分别在第2、第3个8小时内输入•日需量应在24小时内均匀输入③补液原则：一般原则是先晶后胶；先盐后糖；先快后慢；晶、胶交替输入。(3)补液调节指标①尿量：•一般成人30ml/小时•老年人、循环、呼吸、颅脑疾病或损伤病人20ml/小时②其他指标：血压、脉搏、末梢循环精神状、中心静脉压（三）创面护理1．初期清创处理清创术后应注射TAT，使用抗生素。2．包扎疗法的护理（1）适应证：四肢浅度烧伤、小面积烧伤，采用包扎疗法。（2）优点：便于护理和病人的移动，有利于保护创面。（3）缺点：不利于观察创面，换药时病人比较疼苦，细菌容易生长繁殖。（4）方法包扎疗法的护理（5）注意事项：①注意显露指(趾)末端以观察血液循环②包扎时注意用力均匀，松紧适宜③将患肢置于功能位置。④指（趾）间应用敷料隔开。（6）包扎后的护理•观察肢端感觉、运动和血运情况•抬高患肢•注意保持肢体功能位置•保持敷料清洁干燥•注意创面是否有感染3.暴露疗法的护理（1）概念（2）优点：是便于观察创面变化，便于处理创面和外用药物，不利于铜绿假单胞菌生长，节约敷料，也避免换药带来的痛苦。（3）护理要点：①保持床单清洁干燥②促进创面干燥、结痂③保护创面：经常翻身、可用支架将伤肢悬吊、睡翻身床4.去痂和植皮的护理切痂、削痂、植皮5.感染创面的护理应用湿敷、浸浴等方法除去脓液，以清洁和引流创面，加强换药6．特殊部位烧伤护理（1）呼吸道烧伤：①床旁应备急救物品；②保持呼吸道通畅，③吸氧④观察并积极预防肺部感染。（2）头面颈部烧伤：①多采用暴露疗法；②应安置取半卧位；③观察有无呼吸道烧伤；④做好五官护理；⑤做好口腔护理。（四）防治感染的护理1．密切观察病情变化2．做好创面护理。3．遵医嘱应用抗生素4．注意做好消毒隔离工作5.做好降温、维持呼吸道通畅及其他基础护理工作。（五）改善营养（六）心理护理（七）健康指导1.避免使用刺激性大的肥皂和接触过热的水，不能搔抓初愈的皮肤。2.在已愈合创面涂擦润滑剂，穿纯棉内衣。3.一年内烧伤部位避免太阳曝晒。4.应及时指导病人进行正确的功能锻炼。第3节毒蛇咬伤病人的护理一、疾病概要毒蛇咬伤是我国南方农村和山区的常见生物性损伤。•蛇毒依其对人体作用可分为3类：①神经毒，②血液毒③混合毒，•不同毒蛇咬伤后产生不同症状二、护理要点（一）急救