护理品质管理..

护理品质管理于兰贞品质管理之定义综观今日社会、经济、科技环境快速的改变之下，人民群众对医疗服务品质的要求，由原来住院或诊疗服务的即时结果，延伸到住院环境、康复环境等长期的广面效益；而医疗机构受到医疗保险给付制度的影响，不得不重视医疗品质与医疗成本之间的平衡，所以健康服务品质的认知受到冲击，而健康服务的效能及适当性更受到相当大的挑战。因而医疗品质管理在不同的年代与背景下，有着不同的观念与作法；那么在衡量品质的尺度上，传统所用的是品质控制、品质保证等监测方式，而今则是根据医疗专业的特点，应用品质管理的方法与工具，进行持续性的品质改善及全面性的品质管理。在此，先就几个品质管理的方向提出简单之定义。1．品质控制：绩效的管理与维持；以预定的指标或常态为依据，预防意外的变异(Kirk＆Hoesing，1991)。2．品质保证：绩效的评价及维持；将实际之过程与结果和临床指标或满意度指标做比较，以维持一定水准的绩效(Kirk＆Hoesing，1991)。3．持续性品质改善：绩效的发展；持续的确认、预防与革新，及持续性的提高品质(Kirk＆Hoesing，1991)。4．全面品质管理：动员机构内所有人员，并整合跨部门之努力，进行品质、人力、效率、成本效益之实务管理，以提高各阶层之绩效(徐联恩，1992)。品质管理之概念品质管理的原则首先发展于美国，但并未获得多大的响应。廿世纪40年代末期，品质管理的观念由美国戴明博士(Dr.w.EdwardDeming)带入日本；廿世纪60年代，行政大师泽任(Dr．JosephM．Juran)将行政管理的策略注入品质管理的理念，在日本企业界强势的配合下，使得产品品质大为提高，亦使得品质管理的观念与实践重新受到美国本土的青睐。戴明博士主张利用统计的方法来测量品质，强调品质是制造出来的，而不是检查出来的。，1986年推出了全世界有名的戴明14项品质管理的要点，此要点涵盖了持续性品质改善的重要概念1．生产与服务的工作指标是持续性的品质提高。2．采纳新观念。3．不要再依赖检查来提高品质。4．不要再以金钱来论定绩效；应以诚信来长期的维系主顾的关系。5．持续改善产品与服务品质。6．以教育与训练来提高品质。7．开创良好的领导系统，领导重于监督。8．单位及病房的工作气氛是相互的尊重。9．打破部门之间的隔阂。10．工作的品质要求是零缺点。11．去除定量管理及目标管理。12．注重员工的权利。13．设立活泼有力的教育和自我改善过程。14．鼓励组织内的每位成员均参与品质提高的工作。泽任博士则认为品质就是指“是否合乎使用”，也就是说所提供的产品或服务是否正确?是否达到应有的目的?是否符合顾客的期望?他进一步以Juran三部曲”作为品质管理之概念架构，此三个阶段为：1．品质计划——测定顾客的需求并发展完成这些需求之过程。2．品质控制——评价执行成果并与目标作比较，且对差异采取行动。3．品质促进——建立内部架构的需求，辨识改善的目标，成立小组进行资源利用、激励及训练，以达到改善的目的。另一位品管大师克劳斯比(PhilipB.Crosby)主张零错误，强调坏品质将增加20％~40％之成本---去确认---修正错误---弥补顾客的不良印象；因此他提出品质管理绝对要素的四大主张：1．品质的定义是要遵丛要求，而不是好就可以。要求要经过沟通来澄清，对员工的疑问应给予充分的解答，以避免错误发生。2．系统要引导出高品质，是要经过预防来完成的，而不是经过检查来保障品质，也就是说第一次就把事情做对。3．品质的执行标准是零缺陷，而不是虽不满意但可接受的品质程度。4．品质应该由不符合要求的代价来测量，而不是只由指数来测量。P-D-C-A循环30年代美国著名的AT＆T电话公司即以萧哈特循环进行品管活动，也就是大家所熟知的P-D-C-A循环，是指所有管理行动都能够经由计划、执行、检核及行动不断循环检讨来进行改善：1．计划：基于顾客的需要与期待，计划提供所需的照顾与服务。2．执行：执行照顾与服务。3．检查：检视所提供的照顾与服务是否符合顾客的需求。4．评价：采取改进措施。品质管理之模式D×T×A模式D×T×A模式是相当简单而有效的品管架构，此模式将品管的成效视为资料、工具和态度三者交互作用的结果，“×”是个乘式符号，也就是说当其中一项等于““零”时，那么品管的成效也将等于“零”。所以当品质管理失败时，应该回过头来从这三个方向寻找失败的原因(Whetsell，1995)。QUACERS模式1981年阿妲儿(M.N.Adair)提出QUACERS模式，确认护理品质管理的四个重要方向，并确保品管上的均衡发展：①做好患者照顾的品质保证；②有效掌握医疗服务的成本效益；③做好患者及工作人员的安全措施，有效运用危机处理技巧；④满足工作人员的需求，包括薪水、晋升机会、专业之成长与成就感等(徐南丽，1995)。以单位为基础之护理品质保证模式1984年史罗德合并美国护理行政协会（ANA）及梅尔之护理品质管理模式，发展出以单位为基础之护理品质保证模式，请参见下图。QUACERS做好患者照顾的品质保证患者及工作人员的安全措施成本效益满足工作人员的需求QUACERS模式订定技术的标准报告结果再评价问题计划和执行正确的活动分析资料收集资料导引测试/简化指标或工具选择适当的方式确认适当的标准简化问题订出优先顺序并选择其一确认适当问题以单位为基础之护理品质保证模式美国JCAHOtensteps品质管理模式美国医疗照顾机构评鉴联合委员会（JCAHO）建议医疗机构采用十个步骤研拟品管计划，以落实品管工作之推行。1．审视机构之理念、目标、目的及管理模式，以界定品管之责任。2．在患者照顾、工作人员绩效、成本效益三个监测管理系统责任区内辨识主要功能及措施。3．确定主要服务范围及相关活动。须以患者种类、检查治疗形态与基本临床护理活动来考虑，并以该活动是否与高危险性、多量性、潜在性问题及高成本等相关，作为选择重要品管监测项目的依据。4．建立标准及决定测量指标。5．建立阈值。6．收集及组织资料，需考虑资料收集之频数、样本数及方法。7．分析、评值其变异因素并与常态做比较。8．选择及执行行动，优异表现应予鼓励，有问题时应寻求解决、改变与修正并追踪。9．追踪评值，并妥为记录。10．成效之沟通整合；内容需呈现正、负面结果，并提出总结与建议。美国JCAHO品质管理模式重要项目标准主要服务范围及相关活动•患者照顾管理系统•工作人员绩效管理系统•成本效益管理系统测量指标品管圈品管圈在日本又叫做团结圈，是由同一现场工作人员或者工作性质相近的同仁，利用自动自发互相切磋的团队精神，并运用简单有效的品管方法与理念，对自身的工作环境进行持续的改善。品管圈活动依序以组圈、选定主题、现况分析、订活动目标、检查对策、实施对策、确认成果及标准化八个步骤进行；执行时应注意下列原则(钟朝嵩，1995)：1．圈员来自同一单位或一起工作者，是自愿的且可以轮换。2．圈员利用上班时间每周开会一次，或者每个月至少两次，每次约30分至l小时；遇有临时问题则随时开会，每次20～30分。3．圈长应注意主持会议的技巧，利用指名发言、接力发言或反问等方式引导全体发言。4．遵守有效开会之原则，准时开会、不作人身攻击及尊重不同之意见。5．圈员应尽量学习并运用辨识问题及解决问题之品管新技巧。6．一般由工作现场之督导者来辅导品管圈之进行，督导者的角色是：如何激发员工的创意，而不是去指示员工该如何做。7．品管圈需要高阶的管理者给予强有力的支持，比较容易成功。8．应强调人员发展和现场工作者所提供的创意，以提高生产力及效率。品质管理常用的工具与技巧分析及解决问题的方法，须要依问题性质的不同而采取不同的策略。常用来收集、分析资料及确认问题的工具或方法有调查法、脑力激荡、查检法、直方图、分布图等；用来改善与监测品质的工具或方法有趋势图、流程图、柏拉图、控制图、因果图、排序技巧、多重或加权投票技巧等。其中最常用的几项分述如下。流程图流程图即是记录所有活动发生之程序，以确认流程中延迟、重复或疏漏的地方,如图一般的流程图输入步骤一决策步骤二步骤三决策输出暂停因果图因果图正式的名称为特性要因图，又称为鱼骨图，也就是导致不良结果的原因，分类成5Ms或5Ps一一列举。5Ms是指人、机器设备、原料、方法和测量；5Ps是指顾客、员工、供应、场所和作业规定,如图。原料设备人结果主要原因主要项目测量方法基本因果图柏拉图将产品或服务不良项目之频数及累进百分比作成柏拉图，横轴显示不良项目，依其发生率之高低由左而右依序排列；纵轴显示发生频数及累进百分比，以找出影响结果的重要项目，如图。趋势图趋势图常用在品质改善活动前后结果之比较，横轴表示资料的时间或次序，纵轴表示测量的量，如图。台大医院护理部于1985年成立护理品质保证小组，主要的宗旨乃依据护理部之政策及标准，评价临床护理过程、结构及结果，以维持护理水准；并提出适当之建议，作为护理部推动各项护理业务之参考，以提高护理品质。当时并以中央式的功能性品管小组共同来推动护理品质之执行(如图8-8)。为了扩展护理品质作业的涵义与功能，故于1992年更名为护理品质管理小组。护理品质管理实例适当人力调派(人力小组)病人满意度(护理品管小组)护理活动评核(护理品管小组)无技术调查(感染控制小组)营养治疗评核(营养小组)特殊任务临时编组品管品管小组研拟辨法护士长督导协助推动在职教育及训练(包括健康咨询)每位督导、护士长定时轮班督导标准技术制定及调查(护理技术手册修订小组)护理记录评核(护理评估及记录小组)医材、仪器管理抽查(试用品审查小组)(财产物品特定及管理小组)护理品质管理相关作业架构(中央式的功能性品管小组)基于台大医院整建后业务量及病房数的增加，并期望品管工作更普及与提高基层人员对工作的归属感与责任感.在1990年8月份开始策划单位护理品质管理分组，将性质相近的单位共同编组，以期盼能渐渐发展出共性的护理操作标准及品管项目。单位护理品质管理分组由主席、临床护理专家、单位行政主管及单位资深人员组成，其目的在强调护理人员的参与及单位问题的解决。护理品质管理咨商委员会(QMCC)内科护理品质管理委员会外科护理品质管理委员会妇科、产科护理品质管理委员会儿科护理品质管理委员会加护单位护理品质管理委员会门诊护理品质管理委员会急诊护理品质管理委员会手术室护理品质管理委员会以单位为导向之护理系统架构台大医院护理部医疗品质管理计划责任护理部主任对于护理部之各项护理服务以及行政业务，负有监督及解决问题之责任，并得授权护理品质管理委员会建立完整之评估方案以确定护理品质能得到全面之监测。护理品质管理委员会召集人须确定护理品质、患者照顾及问题解决的监测及评价是以有计划、有系统之过程进行。单位督导长及护士长须负责单位服务范围内监测计划之建立及执行；并指派护理单元之品管代表，以确实监测、改进及呈报单位品管业务；每位护理人员均需参与护理单元内临床服务之审查及参与沟通，解决单位内之品管问题。护理的范围护理服务与医疗服务是密切不可分的，所以护理范围相当的广泛。提供多元性、整合性及全面性之服务。除了临床护理服务之外，护理专业人员的培训、医疗成本的控制、医疗资源的应用，也是临床业务上息息相关之工作范畴。各单元依据其特点，定义主要服务范围及相关活动。(一)患者层面：1．护理过程：评估、计划、措施、评价。2．患者之安全。3．皮肤完整性。4．营养支持。5．疼痛之处理。6．给药。7．治疗及检查程序。8．感染控制。9．CPR处置。10．心理社会支持。11．患者健康教育。12．出院计划。(二)护理人员工作绩效层面：1．专业知识。2．专业技术。(三)成本效益控制层面：1．医材资源管理。2．人力配置。3．单位盈亏分析。标准与指标（一）护理服务之项目繁多，原则上由下列资料进行监测：1．临床患者服务之成果。2．检阅护理实践标准。3．护理部年度计划之评价。（二）护理服务之实践与预先制定标准一致。（三）护理服务标准及设立项目，须依其多量性、高危险及潜在性问题作优先选项。（四）从护理标准发展客观之评断