糖尿病治疗现状与进展新(ppt)

糖尿病治疗现状与进展新详解演示文稿（优选）糖尿病治疗现状与进展新注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715.5#OGTT一步法我国5次全国糖尿病流行病学调查情况3中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升0.670.83.24.79.78.202468101212198019962007-2008患病率(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.YangW,BullMedRes,2002,31(10):26-27.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.Ningetal.JAMA.2013;310(9):948-590.670.83.24.79.78.202468101212198019962007-2008患病率(%)IGTDM2.53.23.24.89.715.50369121518199419962007-2008中国2型糖尿病患病率形势严峻糖尿病患病率:11.6%糖尿病前期患病率:50.1%2011年2030年世界总人口数(十亿)7.08.3成年人口数(20-79岁,十亿)4.45.6糖尿病全球患病率(%)8.39.9糖尿病患病人数(百万)366552国家/地区2011年国家/地区2030年1.中国90.01.中国129.72.印度61.32.印度101.23.美国23.73.美国29.64.俄罗斯12.64.巴西19.65.巴西12.45.孟加拉国16.86.日本10.76.墨西哥16.47.墨西哥10.37.俄罗斯14.18.孟加拉国8.48.埃及12.49.埃及7.39.印度尼西亚11.810.印度尼西亚7.310.巴基斯坦11.4糖尿病患病人数(20-79岁)排名前10位的国家/地区单位:百万DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.糖尿病患病率(%)(20-79岁)IDF2011数据：糖尿病在全球快速流行中国糖尿病并发症的代价许曼音等《享受健康人生，糖尿病细说与图解》.5045403530252015105046.722.313.317.7↑218%*↑313%*↑935%*直接医疗费用（元）占患者百分比（%）*与无并发症患者相比耗费增加的百分比每人直接医疗费用（元）患者百分比（%）高血糖影响全身多个器官的健康糖尿病视网膜病变50%的失明由糖尿病引起糖尿病肾病60%的慢性肾功能衰竭由糖尿病引起心脑血管疾病糖尿病神经病变30%的截肢是糖尿病造成的50%的心脑血管疾病由糖尿病引起纪立农.糖尿病.科学出版社,2010年,第一版,9-10.HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%显著降低并发症风险与糖尿病相关的死亡21%心肌梗塞14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中微血管并发症如肾病和失明37%HbA1c降低1%相关并发症发生风险降低比例P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P=0.035StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.主要内容•2型糖尿病流行趋势与危害•糖尿病诊断进展•2型糖尿病治疗现状与进展•口服降糖药物治疗现状与进展•胰岛素治疗现状与进展•糖尿病慢性并发症治疗进展•2型糖尿病减重治疗糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）12糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且12.2mmol/L13HbA1c诊断糖尿病？•ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点•我国：–HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足–HbA1C测定的标准化程度不够•HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准14主要内容•2型糖尿病流行趋势与危害•糖尿病诊断进展•2型糖尿病治疗现状与进展•口服降糖药物治疗现状与进展•胰岛素治疗现状与进展•糖尿病慢性并发症治疗进展•2型糖尿病减重治疗基于主要病理缺陷的传统口服降糖药物发展1950s1950s，SUs用于临床1960s1960s，双胍类用于临床1990s1990s，TZDs用于临床1980s1980s，α-糖苷酶抑制剂用于临床↑胰岛素分泌↑胰岛素敏感性↓肝糖输出↓小肠葡萄糖的吸收口服降糖药物增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢常用降糖药物的作用机制肝脂肪肌肉肠胰腺双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类降糖有效降低血糖口服降糖药HbA1c下降幅度(%)二甲双胍1-2磺脲类1-2格列奈类0.3-1.5噻唑烷二酮类1.0-1.5α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8中国2型糖尿病防治指南.2013年版•低血糖(SU类、格列奈类)•体重增加(TZD、SU类、格列奈类)•水肿(TZD)•GI副作用(双胍类、α-糖苷酶抑制剂)•……然而，也存在一些不足……常见口服降糖药物的不良反应0=无，±=非常少见，1+=少见，2+=偶尔，3+=中度，4+=显著，↓=下降，？=未知*推荐肝功能监测GI：胃肠道LevetanC.CurrMedResOpin.2007;23(4):945-52.低血糖体重增加水肿GI副作用乳酸酸中毒肝毒性格列吡嗪1+1+0±0±格列苯脲4+2+0±0±格列美脲2+1+0±0±瑞格列奈1+1+0000那格列奈1+?0000二甲双胍0↓02+1+0阿卡波糖0003+0±米格列醇0003+00罗格列酮03+2+000*吡格列酮03+2+000*以低血糖为代价的达标：获益与风险并存ACCORDADVANCEVADTHbA1c(%，中位数)1*6.4vs.7.56.3vs.7.06.9vs.8.5严重低血糖发生率(%)1*16.2vs.5.12.7vs.1.521.2vs.9.9主要终点事件相对风险1†↓10%↓10%↓12%全因死亡相对风险1†↑↑22%↓7%↑7%心血管死亡相对风险2†↑↑35%(p=0.02)↓12%↑25%*强化治疗vs.标准治疗；†与标准治疗相比的相对风险1.SkylerJS,etal.DiabetesCare.2009,32:187-192.2.SchernthanerG.WienMedWochenschr.2010;160(1-2):8-19.继发性失效：疗效难以持久DefronzoRA.Diabetes.2009;58(4):773-95时间(年)糖化血红蛋白的改变(%)Alvarsson(N=39)Alvarsson(N=48)RECORD(N=272)Hanefeld(N=250)Charbonnel(N=313)UKPDS(N=1573)Chicago(N=230)ADOPT(N=1441)PERISCOPE(N=181)Tan(N=297)格列美脲格列苯脲SUGLY格列苯脲SU格列苯脲格列齐特格列苯脲格列齐特AODPT：磺脲类、二甲双胍、罗格列酮单药治疗的5年失效率分别为：34%、21%、15%KahnSE,etal.NEnglJMed2006;355:2427-43•基于传统病因发展的降糖药物有效降糖，但副作用难以避免•以低血糖为代价的达标，风险和获益并存，困扰临床应用•DM控制现状不佳，而病因认识不断深入•针对新病因、减少副作用成为DM治疗的潜在需求23病因认识不断丰富——从“三重唱”到“八重奏”IncreasedHGPHyperglycemiaETIOLOGYOFT2DMDEFN75-3/99DecreasedGlucoseUptakeImpairedInsulinSecretionIncreasedLipolysis胰岛素分泌减少脂解作用增强葡萄糖摄取减少葡萄糖重吸收增加神经递质功能障碍肠促胰素作用减弱肝糖生成增加胰岛α细胞胰高血糖素分泌增加高血糖DefronzoRA.Diabetes.2009;58(4):773-95DPP-4抑制剂：开启了糖尿病口服药物管理的新时代25DuezH,etal.BiochemPharmacol.2012Apr1;83(7):823-32.抑制食欲和食物摄取延缓胃排空心血管保护增加胰岛素合成和分泌降低胰高糖素分泌刺激β细胞生长、增殖、存活减少β细胞凋亡抑制肝糖输出增加葡萄糖摄取GLP-1降解失活DPP-4抑制剂(如安立泽®)胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP-1的作用葡萄糖摄取激活抗细胞凋亡酶内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成胰高血糖素分泌内源性GLP-1浓度增加胰腺α细胞减少释放胰高血糖素葡萄糖输出减少改善β细胞，促进胰岛素的合成和释放葡萄糖吸收利用、贮存增加DPP4抑制剂(安立泽®)传统磺脲类药物仅能促进β细胞的胰岛素分泌，可能会加速β细胞凋亡，并增加低血糖风险DruckerDJ.Thebiologyofincretinhormones.CellMetab2006;3:153–165.DPP-4抑制剂作用于α、β细胞,双重调节血糖DPP-4抑制剂通过调节GLP-1水平，葡萄糖依赖性降糖DPP-4抑制剂葡萄糖依赖性促胰岛素分泌，低血糖风险低NauckM.A,etal.Diabetologia(1993)36:741-744.GokeB,GallwitzB,ErikssonJ,etal.IntJClinPract.2010;64(12):1619-31.FismanEZetal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004Apr;11(2):135-43.时间（分钟）GLP-1安慰剂P＜0.05时间（分钟）时间（分钟）已在中国上市的基于肠促胰素治疗代表性药物30传统药物(以SU为例)DPP-4抑制剂降糖机制仅β细胞，非葡萄糖依赖α、β细胞双重作用，葡萄糖依赖性降糖疗效有效有效，HbA1c降0.8-1.0%β细胞保护作