腹腔镜卵巢囊肿手术

腹腔镜卵巢囊肿手术甘肃省妇幼保健院王晓黎卵巢囊肿卵巢囊肿传统的外科治疗方法是通过开腹手术完全切除，如果发现恶性肿瘤还能够正确分期。大多数卵巢囊肿是良性的，绝经前恶性者占7％～13％，绝经后占8％～45％。完整的病史和体检可提示囊肿的性质，盆腔超声，尤其阴道超声，可以进一步帮助诊断囊肿病因并指导治疗。卵巢囊肿剥除术输卵管—卵巢切除术卵巢部分切除术卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征腹腔镜卵巢囊肿手术卵巢囊肿剥除术\术前评估详尽病史——提示卵巢囊肿的性质痛经不孕——提示子宫内膜异位症经期腹痛——提示卵巢黄体囊肿破裂出血体检结果——提示囊肿是否固定，外形，质地所有这些都可能提示恶性！出现腹水或上腹部包块应高度怀疑恶性！！卵巢囊肿剥除术\术前评估盆腔超声——诊断卵巢囊肿的可靠方法，预示良性包块的精确度为92％～96％阴道超声——提供更清晰的图像腹部超声——结合使用超声发现囊肿边界不清、有乳头状突起或赘生物、实性区域、厚壁的分隔、腹水或肠管缠结则需高度注意恶性的可能。如可疑恶性，最好行开腹手术。卵巢囊肿剥除术\术前评估子宫内膜异位囊肿、出血性囊肿、皮样囊肿和持续功能性囊肿经常有特异性的超声表现，结合患者病史和体检，可以选择合适的腹腔镜手术患者。有单个卵巢囊肿的绝经前妇女应至少观察6星期，因为在这段时间的功能性囊肿可以自发萎缩。卵巢血体经常有内部回声，一般也随时间消退。内膜异位囊肿一般有规则的厚囊壁，弥漫性低回声。而皮样囊肿在超声上的表现不同，有厚壁回声和提示包括皮质、毛发、牙齿或骨骼等不同物质的回声。卵巢囊肿剥除术\术前评估肿瘤相关抗原CAI25——卵巢癌非特异性标志物。CAl25水平35U／ml的盆腔肿物患者，97％良性。CAi25水平升高的50岁患者中，85％良性。子宫内膜异位、皮样囊肿和输卵管炎等良性病变均可致CAl25升高。腹部超声和临床体检结合时，尤其是绝经后的卵巢囊肿妇女，CAl25水平可以进一步帮助决定是否适于做腹腔镜手术。卵巢囊肿剥除术\手术中囊肿破裂腹腔镜手术有引起囊肿破裂的危险。子宫内膜异位囊肿破裂经常发生。良性粘液性囊肿内容物不会引起腹膜假性粘液瘤。畸胎瘤自发或医源性的破裂能诱使形成腹膜肉芽肿的化学性腹膜炎和粘连。要尽可能地避免发生囊肿破裂。彻底冲洗卵巢囊肿破裂可避免或减少引起并发症的危险。卵巢囊肿剥除术\手术中囊肿破裂恶性卵巢囊肿破裂的副作用还不明确。囊肿破裂在Ia期、Ib期、Ic期，影响不同。二种意见：立即处理，不影响预后。影响复发率的因素：是肿瘤分级，紧密粘连和大量腹水。恶性囊肿术中破裂和延迟治疗会使预后更差。卵巢囊肿剥除术\附件恶性肿瘤的误诊卵巢恶性肿瘤易被忽略，必须严格规范。1.仔细检查囊肿，功能性囊肿是半透明的，良性囊肿表面光滑，无赘生物。2.对侧卵巢，盆腔，前腹壁和横膈因为有恶性可能，也应检查。3.进行腹腔冲洗，留冲洗液送检。4.不刺破囊肿，在可疑部位取活检，进行冰冻切片病理学检查。卵巢囊肿剥除术\附件恶性肿瘤的误诊卵巢恶性肿瘤易被忽略，必须严格规范。5.不要抽吸囊液，剥除或切除囊肿。6.如果发生破裂，打开囊壁，检查内侧面，在可疑部位取活检。7.如囊肿为功能性或不能切除时，通常取活检。8.用腹腔镜标本袋取出囊肿，以减少恶性细胞在套管针穿刺部位种植的可能。卵巢囊肿剥除术\附件恶性肿瘤的误诊卵巢恶性肿瘤易被忽略，必须严格规范。如术中诊断为恶性，最好在妇科肿瘤专家会诊之后，立即行开腹手术，以进行分期和治疗。卵巢囊肿剥除术\设备的应用电子高流速气腹机手术用腹腔镜摄像机监视器等卵巢囊肿剥除术\手术操作全身麻醉诱导成功后，同时应用广谱抗生素，患者采取膀胱截石位，消毒和铺巾。膀胱内置留置尿管，放置举宫器。脐轮注入局部麻醉剂，行lcm长纵切口。用气腹针建立气腹到20mmHg压力，拔出气腹针，插入10mm套管针，拔出针锥，留置套鞘。卵巢囊肿剥除术\手术操作置镜检查上腹部和下腹部，为损伤或不正常的病理情况定位。气腹机腹腔内压力降至15mmHg，采取头低臀高位。辅助性腹腔镜套管在直视下插入，两个位于腹壁两侧，一个位于耻骨弓上。盆腔器官按照前述常规检查。卵巢囊肿剥除术\手术操作用有齿抓钳钳夹卵巢韧带，侧面旋转暴露卵巢。用单极钳在卵巢门系膜边缘，卵巢包膜最薄部分切一个小口，以暴露下面的囊肿壁。用有齿抓钳钳夹卵巢包膜边缘，腹腔镜剪刀尖插入卵巢包膜和囊壁之间，轻轻分离，用锐性切割或单极电切将卵巢包膜上最初的口扩大，在囊肿的顶端做一个环行切开。卵巢囊肿剥除术\手术操作助手钳夹卵巢包膜缘，术者钳夹囊壁，轻轻向相反方向牵拉。用连接电外科设备的腹腔镜剪刀钝性和锐性分离，囊肿从卵巢包膜上切割分离。如果在1个部位遇到困难，可在最初切口的另一部位继续操作，直至囊肿完全脱离卵巢为止。将囊肿放在直肠子宫陷凹，检查卵巢出血点，用单极或双极电凝止血，卵巢切口不必缝合。卵巢囊肿剥除术\手术操作通过一个10mm套管鞘将标本袋置人腹腔内，囊肿放人袋中，通过任意1个套管穿刺点提出带口，然后刺破囊肿，用连接50ml注射器的14G针头吸出内容物，再把缩小的囊肿壁用Harrison钳通过腹壁取出。患者采取头高臀低位，腹腔和盆腔用生理盐水充分冲洗—吸引。卵巢囊肿剥除术\手术操作检查手术创面并止血，在直视下拔出辅助套管鞘。10mm切口用1-0Vicryl缝合线关闭深筋膜，缝合腹壁切口。卵巢囊肿剥除术\附加操作水分离法易于对囊肿与卵巢进行剥离。水分离法是用具有分离能力的有压力的液体冲洗——吸引的操作，应用有单一通道的冲洗——吸引管进行操作。置人时顺着卵巢系膜边缘的最初切口，将管的远端放在卵巢包膜和囊壁之间。高压液体的水压作用产生分离平面，使剪刀或单极器械的进一步剥离更容易。卵巢囊肿剥除术\附加操作如果囊肿在分离时突然破裂，并已确知其为良性，囊壁可用有齿抓钳钳夹并剥离开卵巢包膜。卷发技术，即用囊肿随着有齿抓钳反复翻卷，使囊壁脱离卵巢包膜。囊壁可直接通过10一套管鞘取出。卵巢囊肿剥除术\附加操作大的卵巢囊肿可通过腹腔镜下直肠子宫陷凹切开，从陷凹处取出。在进行阴道后穹窿切开前，必须认清阴道和直肠之间的解剖关系。前倾子宫用举宫器举起，探棒插入直肠内进一步指示解剖关系，后穹窿用纱布镊夹海绵充填扩张，在突出部位用单极电刀做横切口。完整的囊肿通过直肠子宫陷凹取出。如果囊肿太大，用14G针头和注射器经阴道抽吸囊液，直至取出。直肠子宫陷凹切口可以经阴道缝合或腹腔镜下用2-0Vicryl线缝合。卵巢囊肿剥除术\图示卵巢囊肿剥除术\图示卵巢囊肿剥除术\图示输卵管——卵巢切除术在绝经前患者附件出现器质性病变可进行腹腔镜下输卵管—卵巢切除术。对仔细筛选的绝经后患者，完整切除卵巢囊肿可得到完整的病理学诊断，并且极大地减少了囊肿破裂的危险性。输卵管——卵巢切除术\手术操作开始的腹腔镜入路过程和辅助套管鞘的插入与前面描述的相同。检查盆腔和腹部器官后，识别输尿管，分离卵巢粘连。切除一侧输卵管者用有齿抓钳钳夹输卵管，并轻轻向中线牵引，暴露骨盆漏斗韧带。输卵管和骨盆侧壁之间的腹膜用单极电刀切割。打开腹膜后空间，内部网眼状疏松组织用剪刀或单极电刀进一步剥离。输卵管——卵巢切除术\手术操作再次区分输尿管，切开输尿管和卵巢附件之间的腹膜。有齿抓钳和剪刀通过切口插入，与骨盆漏斗韧带平行轻轻牵拉腹膜，扩大切口。通过旁边5mm套管鞘用有齿抓钳导人2-0Vicryl缝合线，绕在骨盆漏斗韧带上。线从同一个套管鞘抽出，在体外打结，用线结推进器将线在骨盆漏斗韧带上推紧。在同一个方向打第二个线结，在相反方向打第三个线结锁住。输卵管——卵巢切除术\手术操作用腹腔镜缝合剪剪断线结，在距离第1道结扎线大约lcm间隔处重复结扎第2道。用腹腔镜剪刀在两道结扎缝线间剪断骨盆漏斗韧带，同时助手持有齿抓钳夹住近端以防后腹膜回缩。在骨盆漏斗韧带的近端放置并收紧圈套器，以增加安全性。在卵巢端再进一步放置线环圈套器，在卵巢固有韧带—输卵管间质部水平收紧。输卵管——卵巢切除术\手术操作用腹腔镜剪刀剪断蒂部，标本放置在直肠子宫陷凹隙，以便在手术最后取出。再次检查蒂部出血点和输尿管。卵巢小者，全部切除标本可通过位于脐轮或耻骨弓上的10mm套管鞘取出。如卵巢较大或有卵巢囊肿，应用标本袋通过腹壁穿刺口或后穹窿切开取出。输卵管——卵巢切除术\手术操作可选择双极钳或其他任何产“热”的能源，用来凝固骨盆漏斗韧带和贯穿凝固卵巢固有韧带和输卵管间质部，而不用2-0Vicryl缝合线体外打结缝合。双极钳比缝合技术简单。输卵管——卵巢切除术\图示卵巢部分切除术在20世纪50和60年代，卵巢楔形切除是PCOS的常规外科治疗方法。1967年Palmer和deBrux最先报道腹腔镜下切除卵巢组织，他们用活检钳和单极电流楔形切除1—2cm的卵巢组织，与以前开腹手术获得标本的方式类似。由于此术的有效作用时间短暂和术后粘连的形成，可以导致机械性不孕或盆腔痛，因此现在这一操作很大程度上已被放弃，而改用电或激光等能源对卵巢的热损伤作用治疗PCOS。卵巢部分切除术腹腔镜下卵巢活检在卵巢早衰和抗卵巢综合征的诊断中有一定作用，并用于需要保留生育能力，进行化学和放射治疗癌症患者取卵巢皮质活检。金属活检器呈圆形，长3lcm，外鞘直径5nmi。用有齿抓钳提拉卵巢韧带，稳定卵巢，将活检器放在卵巢上，活检器围绕卵巢皮质轻轻旋转，获得5mm圆盘形，2～3mm厚的标本。取开活检器，送入第二把抓钳，修复切开的组织。操作过程一般出血很少，并且很少有术后粘连形成。卵巢部分切除术希望保留生育能力的Ia期卵巢癌患者，应进行腹腔镜下对侧卵巢活检，并查盆、腹腔器官，腹腔冲洗，仔细取出切除的卵巢。有齿抓钳固定对侧卵巢的卵巢固有韧带。用腹腔镜剪刀从卵巢上切除楔形的组织块，保证标本上取到皮质和髓质成分。卵巢活检最好采用锐性切割，对标本损伤最小，并可提高诊断精确度。卵巢活检的创面易出血，一般可用单极电刀控制。可选择不吸收缝合线关闭卵巢切口。若要减少术后粘连，认真止血是很重要的。卵巢部分切除术Audeben报道了与腹腔镜下良性卵巢囊肿切除有关的并发症。必须中转开腹的患者占2.9％。中转开腹的主要原因是粘连，占1.6％。中转开腹率最高的是子宫内膜异位症(6.2％)和皮样囊肿(14.7％)，而因囊肿大小、妊娠和附件扭转开腹的只占几个病例。与开腹手术比较，腹腔镜治疗卵巢囊肿可明显地减少术中出血量，术后止痛剂的需要量，并发症的发生率，住院时间和康复期。一项研究表明囊肿破裂的发生率在腹腔镜组增加，但是与术后并发症的增加无关。卵巢部分切除术可疑恶性时，准确的术中诊断、严格的腹腔镜规范以及冰冻切片的应用都很重要。卵巢癌不是腹腔镜的禁忌证，其危险性在于切除不彻底和囊肿破裂。患者需要完全知晓潜在的危险性和腹腔镜手术的优点。卵巢癌的腹腔镜治疗应该只在有严格的随访制度和患者评估的专门中心中进行。在通常情况下，一旦发现为恶性，术者应准备进行开腹手术。卵巢部分切除术可疑恶性时，准确的术中诊断、严格的腹腔镜规范以及冰冻切片的应用都很重要。卵巢癌不是腹腔镜的禁忌证，其危险性在于切除不彻底和囊肿破裂。患者需要完全知晓潜在的危险性和腹腔镜手术的优点。卵巢癌的腹腔镜治疗应该只在有严格的随访制度和患者评估的专门中心中进行。在通常情况下，一旦发现为恶性，术者应准备进行开腹手术。卵巢部分切除术良性卵巢囊肿的腹腔镜手术是安全、有效的。适当选择患者，90％以上的卵巢手术病例能用腹腔镜方法。卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征治疗多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)的目的主要是纠正内分泌紊乱，减少高雌激素状态对机体的影响，治疗高雄激素血症及其引起的多毛症，矫正无排卵性不孕以及上述症状形成的症候群。腹腔镜治疗PCOS主要是诱导排卵，提高妊娠率。卵巢打孔术是指通过电手术或激光在卵巢皮质上多处打孔，完全在腹腔镜下完成。这种微创手术的使用使人们再度关注手术治疗PC