2020急性胰腺炎诊治指南

2020急性胰腺炎诊治指南一、AP的临床诊断•（一）定义AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。•胆道疾病胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等，这些原因阻塞胰管均会导致AP的发生。•酒精：能直接损伤胰腺，尚能刺激胰液分泌，并可引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，其结果造成胰管内压力增高，细小胰管破裂，胰液进人腺泡周围组织。•胰管阻塞胰管结石、蛔虫、肿瘤、狭窄，主副胰管分裂•十二指肠降段疾病球后穿透溃疡，十二指肠乳头憩室炎，十二指肠癌。•胰腺炎的病因•医源性、外伤性胰腺炎腹腔手术、ERCP后•代谢障碍：高脂血症，11.3mmol/L,高血糖、甲状旁腺肿瘤、维生素D过高导致的高钙血症会导致胰管钙化，胰酶提前激活导致胰腺炎。•药物：吩噻嗪利尿剂，糖皮质激素，硫唑嘌呤、磺胺类药物，多在服药2月内发生。•感染及全身炎症：胰腺作为靶器官，也可受累。•其他如自身免疫性血管炎，胰腺血管栓塞或基因突变。•住院期间努力寻找病因，解除病因有助于缩短病程，预防复发。胰腺及周围器官解剖图胰腺炎病理生理：•胰蛋白酶催化胰酶、补体、激肽系统，产生大量炎症因子，导致胰腺组织炎症反应，引起血管壁损伤、血管渗透性增高、血栓形成和微循环灌注不足及明显的胰腺缺血表现，缺血程度与坏死的范围呈正比，提示微循环障碍在SAP发病中起重要作用。发生SIRS，导致白细胞趋化、活性物质释放、氧化应激、微循环障碍以及细菌易位等，导致靶器官/组织功能障碍或衰竭，肠屏障功能障碍及肠道衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肝肾功能衰竭、循环功能衰竭以及胰性脑病等，二、AP病理分型及严重度分级•（一）病理分型1．间质水肿型胰腺炎（interstitialedematouspancreatitis）：多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。2．坏死型胰腺炎（necrotizingpancreatitis）：部分AP患者伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周后的增强CT更有价值。•（二）临床表现AP的主要症状多为急性腹痛、腹胀、恶心、呕吐、吐后腹痛无缓解，常向背部放射。临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。•在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色癖斑，称Grey-Turner征（格雷特纳）;若出现在脐周，称Cullen（卡伦征）。急性胰腺炎的诊断：•（1）典型腹痛（急性发作，上腹疼痛，持久而严重，常放射到背部）；（2）血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24小时达高峰，4-5天后逐渐降至正常;尿淀粉酶在24小时才开始升高，48小时到高峰，下降缓慢，1-2周后恢复正常。•（3）典型胰腺炎影像学特征性表现，如果腹痛强烈提示存在AP，但是血清淀粉酶和（或）脂肪酶上升不到正常值上限的3倍，需要行影像学检查来确定诊断。胰腺炎腹部X线表现：可见十二指肠环扩大、充气明显以及出现前哨肠拌和结肠中断征等CT平扫（A～D）示胰腺体积明显均匀性增大，边缘模糊，呈毛刺状改变，左侧肾前筋膜明显增厚（C，↑）•（二）严重程度分级1．轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）：占AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低。2．中重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）：伴有一过性（≤48h）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。•3．重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：占AP的5%~10%，伴有持续（48h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。日本胰腺炎严重程度评分（JSS）预后因素（每项1分）（1）碱剩余≤-3mmol/L或休克（收缩压＜80mmHg，1mmHg=0.133kPa）（2）氧分压（PaO2）≤60mmHg（室内空气）或呼吸衰竭（需要呼吸支持）•（3）血尿素氮（BUN）≥14.28mmol/L（40mg/dL）或[肌酐（Cr）≥176.8μmol/L（2.0mg/dL）]、少尿（静脉液体复苏后尿量＜400mL/d）（4）乳酸脱氢酶（LDH）≥正常值上限的两倍（5）血小板计数≤100×109/L（6）血清Ca≤1.88mmol/L（7.5mg/dL）（7）C-反应蛋白（CRP）≥150mg/L•（8）全身炎性反应综合征（SIRS）诊断标准≥3项（9）年龄≥70岁CT评级（增强CT）（1）胰腺外周炎症浸润肾前间隙0分结肠系膜根部1分肾下极以下组织2分•（2）增强CT胰腺低强化部位：将胰腺分为3个节段（头、体、尾）病灶局限于1个节段或仅累及胰周组织0分累及2个节段1分2个节段以上受累2分•总分=0或1I级总分=2II级总分=3或更多III级•严重程度评估（1）若预后因素≥3分或（2）CT评级≥2，则严重程度为“重症”。•建议在确诊当时及之后一段时间内（尤其在确诊４８ｈ内）反复进行严重程度评估。•SIRS诊断标准（1）体温＞38℃或＜36℃（2）心率＞90次/min（3）呼吸＞20次/min或PaCO2＜32mmHg（1mmHg=0.133kPa）（4）WBC＞12×109/L、＜4×109/L，或＞10%幼红细胞三、病程分期•（一）早期（急性期）发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。（二）中期（演进期）发病2～4周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。•（三）后期（感染期）发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症患者的第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。四、全身及局部并发症•（一）全身并发症AP病程进展过程中可引发全身性并发症，包括SIRS、脓毒症（sepsis）、多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MDOS）、多器官功能衰竭（multipleorganfailure，MOF）及腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）等。•（二）局部并发症1．急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）：发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。2．急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC）：发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。•3．包裹性坏死（walled-offnecrosis，WON）：是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。4．胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病4周后假性囊肿的包膜逐渐形成。以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中ANC和WON继发感染称为感染性坏死（infectednecrosis）。急性胰腺炎药物治疗原则：•1、补液•2、镇痛•3、抑制胰腺外分泌•4、胰酶抑制剂应用•5、血管活性物质的应用•6、预防性抗生素使用•7、营养支持•8、免疫调整治疗液体复苏：2014中西医诊疗指南•SAP初期因毛细血管渗漏综合征及第三间隙液体积聚引起循环血量减少，若补液不足极易引起肾功能衰竭低血容量休克，补液量包括基础需要量和丢失量。在补充晶体液的同时应注意输注胶体物质和补充维生素、微量元素。除合并有心血管疾病和(或)肾脏疾病之外的所有患者均应积极补液，即每小时输注250～500ml等渗晶体液。•在最初的12～24h，早期积极的静脉补液最为有利，在此之后可能获益较小。表现为低血压和心动过速的严重血容量不足患者，可能需要更为快速的补液。乳酸林格氏液是首选的等渗晶体液。入院最初6h及随后的24～48h，应频繁对液体需求进行再评估。积极补液的目的是降低BUN。意见2:除合并有心血管和(或)肾脏疾病外，所有的患者均应积极补液，在最初的12～24h，早期积极的静脉补液最为有利，同时应频繁对液体需求进行再评估。2015日本急性胰腺炎液体治疗•液体复苏：•（１）急性胰腺炎患者首次补液推荐使用乳酸林格氏液。（２）对于急性胰腺炎早期休克伴或不伴脱水患者，推荐进行短期快速液体复苏（根据休克与否以及脱水的程度，补充液体量为１５０～６００ｍｌ／ｈ）。快速液体复苏需谨慎进行，以避免过度输液。•对于未脱水的患者，应予以严密监控并适当补充液体（１３０～１５０ｍｌ／ｈ）。对于伴有心衰竭、肾衰竭等并发症的患者，应仔细评估循环容量后再决定补液速度。（３）当患者的平均动脉压≥６５ｍｍＨｇ或者每小时尿量≥０.5ｍｌ／ｋg时，建议减慢补液速度或者终止快速补液。八版内科学液体复苏：•心功能允许时，最初48h内补液速度为200-250ml/h，尿量0.5ml/(kg.h),(60kg,720ml/日)，补液不足是SAP的常见原因。酸中毒时应补充碳酸氢钠。•镇痛剧烈疼痛不但引起患者精神不安，又可使Oddi括约肌痉挛，加重病情。在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，前者会收缩壶腹乳头括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。•鼻胃管尚无证据表明鼻胃管对治疗轻度胰腺炎有效，因此，没有必要常规使用鼻胃管。•重症监护（１）尚无明确证据表明腹腔灌洗对治疗急性胰腺炎有效，故不推荐使用。（２）对于初期已给予足够液体但循环仍不稳定并伴有无尿或者并发腹腔间隔室综合征的重症患者，可采取持续血液滤过／血液透析滤过（ＣＨＦ／ＣＨＤＦ）。腹腔间隔室综合征的管理•（三）ACS的治疗MSAP或SAP患者可合并ACS，当腹内压（intra-abdominalpressure，IAP）＞20mmHg时常伴有新发器官功能衰竭，因而成为MSAP或SAP死亡的重要原因之一。测定IAP简便、实用的方法是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴入50ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP。当ＩＡＰ持续或反复≥１２ｍｍＨｇ时，建议开始采取保守治疗（胃肠减压、腹内减压、改善腹壁的顺应性、适量的补液以及控制循环容量），目标是将ＩＡＰ控制在１５ｍｍＨｇ以下。对于IＡＰ＞２０ｍｍＨｇ且保守治疗无效的患者，如同时存在器官功能障碍和衰竭风险，建议采用手术减压。•抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用胰酶激活是胰腺炎发生机制的一个方面，故长期来应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)治疗胰腺炎。但大规模随机研究及临床循证研究并未发现此类药物(生长抑素及其类似物、抑肽酶、加贝酯等)能改善SAP患者的预后。有研究认为SAP早期(发病72h内)应用有效。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可预防应激性溃疡的发生，主张短期内应用。胰腺炎药物治疗：•胰酶抑制剂推荐在SAP发病72h内应用。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂在预防应激性溃疡的发生时短期内应用。•血管活性物质的应用微循环障碍也是SAP发病机制的一个方面，应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等，对SAP有效。血管活性药物对治疗SAP有一定疗效。