危重新生儿的护理与管理

危重新生儿的护理与管理北京大学第一医院儿科ICU蒙景雯NICU的发展概况雏形期原始期40年代以前40~50年代欧美国家已有新生儿治疗服务无特殊组织或机构欧美国家开始建立早产儿中心NICU有了基本雏形NICU的发展概况转变期意识增强期60年代70年代逐渐认识到医疗单位对提高早产儿存活率的重要性建立床位，少量的医护人员美国妇产科学会发表《争取改善妊娠预后》NICU开始壮大，开始成为三级医疗机构NICU的发展概况发展期80年代90年代~至今美国NICU平均床位可达20~30张，是个巨大的开放空间内部明亮嘈杂，开始限制外人出入NICU环境设计向能够促进早产儿康复和发育方向发展NICU将成为早产儿的发育理想地点NICU的组建NICU病房与床单元的设置室温24~26，湿度55%~65%，分三个等级护理区加强护理区6~12张床为宜，每抢救单位占地面积10~12平方米中间护理区床间距60-90cm低级护理区另外需设立1-2个隔离室和辅助医疗区。加强护理区中间护理区低级护理区NICU收治对象各种原因引起的急性呼吸功能不全而需呼吸支持的新生儿感染性、低血容量性或心源性休克中枢神经系统疾病：惊厥、颅内出血、HIE极低出生体重儿，IUGR严重感染：败血症、肺炎等外科手术前后：先天性心脏病、脑积水、先天性膈疝、先天性食道闭锁等其它危重儿：NEC、重度硬肿、严重贫血、重度水电解质及酸碱平衡失调早产儿根据出生体重分为：超极低出生体重儿1000gVery(Extremely)verylowbirthweightinfants极低出生体重儿1500gVerylowbirthweightinfants低出生体重儿2500gLowbirthweightinfants早产儿发生率国外我国早产儿7%~18%5%~10%VLBWI0.69%~1%0.6%~3%ELBWI0.2%0.14%近年来，早产儿(尤其VLBWI)的发生率呈上升趋势;成活率也有大幅度提高超低出生体重儿出生体重800g危重新生儿的护理与管理NICU日常护理NICU抢救的准备工作危重新生儿监护项目及处理针对影响NICU死亡率的因素的护理对策针对影响NICU存活儿生命质量的原因的护理对策心理护理NICU的日常护理维持正常体温—保暖为重点室温应保持在22-24℃，相对湿度55%～60%根据体重调节暖箱温湿度，硬肿患儿可涂维生素E油出生体重（KG)暖箱温度35℃34℃33℃32℃1.01.5出生10天内10天后3周以后5周以后——出生10天内10天以后4周以后2.02.5—出生2天2天以后3周以后——出生2天2天以后NICU的日常护理做好喂养工作喂养方法经口喂养：妊娠周数达34周、体重达1500g以上、且有协调的吸允反射的早产儿。胃管喂养：适用于无法吸吮及吞咽、妊娠周数少于32周、或用奶嘴喂食易疲倦的早产儿。每次鼻饲前还应检查胃内的残乳量：体重1200克者为1～2ml，体重在1200～1500克者为2～3ml，体重在1500～2000克者为3～4ml。经幽门喂养：适用于严重的为食道反流／吸入；胃动力差伴有大量胃内残留者。容易有肠穿孔、肠狭窄、腹胀、腹膜炎和营养素吸收障碍。目前已不推荐常规使用。间断喂养优点：操作简便,能诱发胃肠激素的周期性释放,较快地促进肠道成熟；缺点：由于注入奶液时可引起胃过度扩张、脑血流波动和低氧血症持续喂养缺点：喂养不耐受、胃潴留的发生率高、达到完全经口喂养的时间较长和生长速率较慢。NICU的日常护理做好喂养工作非营养性吸吮(nonnutritivesucking,NNS)可以提高吸吮、吞咽功能协调性增加胃肠激素的分泌，加快胃排空增加胃肠道消化酶的分泌，促进胃肠道功能的发育和营养吸收减轻医源性刺激对早产儿的影响NICU的日常护理做好喂养工作—监测是重点机械性：包括体位（有无胃食道返流）、喂养管的位置、口鼻腔护理。胃肠道：包括胃残留量、有无呕吐、腹胀、腹围及大便情况。警惕NEC的发生代谢：包括液体入量、热卡和蛋白质摄入、尿量、尿比重、血糖、电解质、血气、肝肾功、血常规。生长参数：包括体重、身长、头围。NICU的日常护理做好基础护理工作患儿保持安静，取侧卧位，治疗护理尽可能集中进行，动作轻巧保持呼吸道通畅口腔护理脐带护理皮肤粘膜护理NICU的日常护理皮肤粘膜护理—造瘘口的护理胎龄28＋3周，出生体重1030g肠闭锁回肠造瘘术皮肤粘膜护理—造瘘口的护理人工皮保护造瘘袋的护理NICU的日常护理NICU抢救的准备工作•远红外抢救台•氧气及负压吸引设备•心电监护仪、呼吸机•抢救药品、物品•婴儿包被、尿裤的预热一支精干的护理抢救队伍危重新生儿监护项目及处理高危因素监护项目处理措施早产TPRSpO2Bp黄疸体重保暖保持呼吸道通畅氧疗光疗保护性隔离合理喂养静脉营养窒息TPRSpO2Bp瞳孔肤色肌张力神经反射前囟惊厥保暖保持呼吸道通畅氧疗开放静脉通路延迟开奶静脉营养巨大儿血糖惊厥肌张力黄疸早开奶或静脉输葡萄糖及时完成头颅B超、X线检查以便发现产伤SGA血糖畸形保暖合理喂养静脉营养监测体重完善TORCH及遗传学检查危重新生儿监护项目及处理早产儿氧疗给氧指征临床有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉血氧分压50mmHg或经皮血氧饱和度85%者。治疗目标是维持PaO250～80mmHg,TcSO290%～95%.危重新生儿监护项目及处理早产儿氧疗给氧方式:头罩吸氧或鼻导管吸氧、鼻旁吸氧、氧帐吸氧、nCPAP机械通气：表现重度呼吸窘迫,吸入FiO20.5时,PaO250mmHg,PCO260mmHg或其他机械通气指征危重新生儿监护项目及处理早产儿氧疗注意事项•履行告知•眼底筛查标准：凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准（出生体重〈2000g的早产儿和低体重儿）应在生后4-6周或矫正胎龄32周开始进行ROP筛查，至周边视网膜血管化•做好医疗文书的记录视网膜病变筛查氧浓度测定降低NICU死亡率的护理对策严密观察病情变化观察一般情况,特别要注意有无新生儿感染的（非特异）表现。生命体征的监测惊厥监测：由于本身的高危因素或继发代谢紊乱，极易发生惊厥，是许多严重疾病的一个症状呕吐观察：注意有无脱水征注意药物反应：如脱水剂、布洛芬、药物间的配伍禁忌。降低NICU死亡率的护理对策加强医院内感染的预防和控制随着重症医学的发展，危重新生儿的存活率在不断提高但院内感染亦呈上升趋势(0.5-1.7%&20-56%),早产儿达19.3%-25.9%。并构成对住院患儿尤其是早产儿的严重威胁；已成为早产儿尤其极低出生体重儿后期死亡的主要原因院内感染是所有NICU面临主要问题新生儿院内感染的特点容易暴发流行-据现有的资料来看，我国所发生的医院感染流行事件中有半数以上发生在产科及儿科新生儿室，尤其是病毒感染。不容易早期发现-新生儿的感染早期表现非特异性-化验检查出现变化所需时间相对较长病死率高-细菌感染（肺炎克雷伯-病死率高达46.9%，大肠埃希菌、铜绿假单胞、沙门氏菌-鼠伤寒；MRSA）-病毒感染（柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道病毒）-真菌新生儿院内感染的高危因素内在因素-免疫屏障-生物屏障-胎龄和出生体重-病情严重程度外在因素-静脉内置管-全静脉营养-机械通气-药物-NICU环境西安交大存在问题医院感染管理组织不健全规章制度不健全、不落实发现医院感染不按要求报告医院在落实医院感染预防和控制措施方面存在诸多薄弱环节发生医院感染爆发的新生儿科在布局、流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷天津蓟县妇幼保健院存在问题新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。新生儿病区布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。零宽容组织落实监测得当措施有效院内感染管理工作的关键环节医院感染管理工作的相关法规中华人民共和国传染病防治法医疗机构管理条例中华人民共和国执业医师法消毒管理办法医院感染管理规范（试行）消毒技术规范医院感染诊断标准（试行）医疗废物管理条例医疗事故处理条例医务人员手卫生技术规范医院感染管理办法医院感染管理质量评价标准加强医院内感染的预防和控制NICU消毒隔离措施（四大环节）工作人员NICU病室患儿自身医疗器械NICU消毒隔离措施工作人员监测工作人员的自身健康服装、服饰要求口罩的防护手的消毒：致病菌最常见的传播方式是通过手！NICU消毒隔离措施提高洗手依从性的具体措施：创造便利条件，减少手卫生时间重点位置张贴警示标语，如暖箱、抢救台加强教育培训和检查研究表明：洗手率48%→60%；感染率16.9%→9.9%NICU消毒隔离措施NICU病室通风和空气消毒地面消毒物体表面消毒新生儿用品消毒：一人一用一消毒严格的探视制度定期扫除与监测：每月对空气、配奶罐、奶瓶、药杯、暖箱出风口，进风口、监护仪按钮、监护仪导线、血压袖带、床栏杆、医务人员消毒后的手等进行监测。NICU消毒隔离措施新生儿自身入院时确定细菌定植情况感染与非感染患儿分开合理使用抗生素严格掌握抗生素应用指征正确掌握抗生素的应用剂量和方法NICU消毒隔离措施医疗器械的清洁消毒体温计、听诊器复苏器监护仪吸氧、吸痰设备暖箱消毒呼吸机消毒美国完成一项有6个NICU参加的为期两年的多中心研究证实：1.按规范化标准洗手2.严格控制抗生素使用3.缩短中心静脉导管留置和脂肪乳剂使用时间4.减少经皮穿刺等有创操作5.保护早产儿皮肤是降低院内感染率的有效措施。提高NICU患儿生存质量的护理措施避免窒息的发生：呼吸道分泌物多、呕吐、惊厥和呼吸暂停患儿，要密切进行呼吸和氧饱和度的监护监测吸氧浓度监测血糖：对易发生低血糖的高危儿后3天内常规进行微量血糖的动态监测，使血糖稳定在2.7～5mmol/L。保证有效的光疗，预防胆红素脑病的发生避免声光对患儿刺激NICU环境中的不良因素照明１噪音２治疗护理操作３传统的NICUNICU环境中的不良因素强度：可达2500尺烛光,与早产儿视网膜损伤有关照明.持续照明:可以影响早产儿睡眠状态，生物节律和神经发育照明NICU环境中的不良因素NICU噪音强度大,且持续:引起早产儿听力损害和导致生理指标异常噪音操作频繁的操作影响早产儿睡眠及生物节律频繁的取血化验造成早产儿贫血的主要原因NICU环境的改变１光线柔和２环境安静３减少操作NICU环境的改变改善照明≪NICU设计推荐标准≫中规定光线照度范围是10~60尺烛光。1.可以遮盖保育箱2.在光源与床单位之间增加屏蔽3.将光源调暗NICU环境的改变降低噪音≪NICU设计推荐标准≫新生儿室平均等效声级每小时不超过50分贝。1.可以降低工作人员及机器发出的噪音2.关闭报警声，代之以视觉报警信号3.强调壁纸及地板使用吸音材质NICU环境的改变护理方案建立一整套促进NICU中早产儿发育的护理方案，其中较为成熟的是NIDCAP:NeonatalIndividualizedDevelopmentalCareandAssessmentProgram人性化的NICU环境心理护理加强沟通理解，宽容—强调换位思考加强健康宣教门诊随访搭建护患沟通的桥梁个案护理患儿主因：胎龄31周，窒息复苏后26分钟于2008-6-19入院，出生体重800G。于2009-3-6出院，出院体重3400G。出院诊断：1.早产儿，超低出生体重儿，小于胎龄儿；2.新生儿窒息，重度；3.慢性肺疾病；4.肺炎，感染性；5.呼吸暂停；6.贫血；7.消化道出血；8.呼吸性酸中毒；9.电解质紊乱；10.左眼先天性白内障；11.染色体异常；12.喉软化，气管切开术后。个案护理NICU7个护理之最1住院时间最长—242天；2应用呼吸机时间最长—4675h；3技术性护理技术操作最多；4中心静脉置管次