2消化内镜诊疗技术申请书

附件2项目编号：消化内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书申请单位:伊旗人民医院主管部门:伊旗卫生局申请日期:2014.4内蒙古自治区医师协会制填写说明一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《消化内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；二、开展三级以上消化内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；四、本申请书应附如下资料：1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展消化内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；4.消化内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；5.与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至[e-mail]邮箱。一、医疗机构基本情况医疗机构名称伊金霍洛旗人民医院医疗机构等级二级乙等医疗机构性质综合医院□专科医院□其它编制床位250张医疗机构主管部门伊旗卫生局医疗机构联系人魏新海联系电话（手机）15332777211项目负责人王彦联系电话（手机）13947707211地址伊旗阿镇邮政编码017200电子邮箱[e-mail]传真8957600二、相关专业科室设置情况申请项目四级消化内镜诊疗技术一、胃镜诊疗技术□胃镜下食管粘膜剥离术□胃镜下胃粘膜剥离术二、结肠镜诊疗技术□结肠镜下结肠粘膜剥离术三、十二指肠镜诊疗技术□内镜逆行胰胆管造影术□内镜下乳头括约肌切开术□内镜下胆管括约肌切开术□内镜下胰管括约肌切开术□内镜下壶腹气囊成型术□内镜下胆管结石取石术□内镜下胰管结石取石术□内镜下胆管结石机械碎石术□内镜下胆管扩张术□内镜下胆管结石液电碎石术□内镜下胆管结石激光碎石术□内镜下胰管扩张术□内镜下胆管支架植入术□内镜下胰管支架植入术□内镜下副乳头括约肌切开术□内镜下副乳头支架植入术□内镜下鼻胆管引流术□内镜下胆管内超声检查术□内镜下胰管内超声检查术□内镜下胆管射频消融术□内镜下胰管射频消融术□内镜下十二指肠乳头腺瘤内镜切除术□内镜下鼻胰管引流术□胆管镜下光动力或氩气治疗术□胆管镜下电切治疗术四、超声内镜诊疗技术□超声内镜细针穿刺术□超声内镜下放射粒子植入术□超声内镜下肿瘤标记术□超声内镜下放射免疫治疗术□超声内镜下肿瘤注射治疗术□超声内镜下射频消融术□超声内镜下血管栓塞术□超声内镜下假性囊肿引流术□超声内镜下胆管穿刺引流术□超声内镜下胰管穿刺引流术□超声内镜下脓肿穿刺引流术□超声内镜下光动力治疗术□超声内镜辅助胰胆管造影术五、经口经隧道消化内镜诊疗技术□经口经隧道内镜下贲门括约肌切断术经□经口经隧道内镜下间质瘤摘除术六、胆道镜诊疗技术□腹腔镜-胆道镜联合探查取石术□胆道镜下肝内胆管结石取出术□胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术□经口胆道镜下胆管结石激光碎石术□经口胆道镜下胆管结石液电碎石术□经口胆道镜下胆管活检术七、胰管镜诊疗技术□经口胰管镜检查和治疗术□经口胰管镜下活检术八、经自然腔道内镜诊疗技术□经胃腹腔探查术□经胃腹膜活检术□经胃腹腔淋巴结活检术□□经胃肝囊肿开窗术□经阴道胆囊切除术九、腹腔镜诊疗技术（一）疝诊疗技术：□腹腔镜下食管裂孔疝修补术□腹腔镜下膈疝无张力成型术□腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术□腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术（二）肝脏诊疗技术：□腹腔镜下肝叶切除术□腹腔镜下肝段切除术□腹腔镜下肝外伤探查修复清创术□腹腔镜下肝包囊虫切除术□腹腔镜下活体取肝术（三）胆道诊疗技术：□腹腔镜下胆总管囊肿切除术□腹腔镜下胆管中上段癌切除术□腹腔镜下单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等)□腹腔镜下胆囊癌根治术□腹腔镜下胆道再手术□腹腔镜下胆管修补术□腹腔镜下胆总管切开取石术（四）胰腺诊疗技术：□腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术□腹腔镜下肠吻合术□腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术□腹腔镜下胰十二指肠切除术□腹腔镜下胰腺中段切除术□腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术□腹腔镜下全胰切除术□腹腔镜下胰肾联合切除术□腹腔镜下胰胃联合切除术□腹腔镜下胰腺联合脏器切除术（肾、胃等）□腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术□腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术□腹腔镜下胰胃吻合术□腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术□腹腔镜下肠吻合术□腹腔镜下胰腺囊肿剥离术（五）脾脏诊疗技术：□腹腔镜下脾部分切除术□腹腔镜下脾切除术□腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术（六）胃肠诊疗技术：□腹腔镜下胃癌根治术□腹腔镜下贲门癌手术□腹腔镜下残胃癌手术□腹腔镜下胃大部切除术□腹腔镜下全胃切除术□腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术□腹腔镜下可调节胃束带术□腹腔镜下袖状胃切除术□腹腔镜下胃旁路术□腹腔镜下回肠间置术□腹腔镜下胆胰转流术□腹腔镜下短食管Collis胃成形术□腹腔镜下贲门失驰缓治疗术□腹腔镜下胃底折叠术□腹腔镜下复杂肠粘连松解术□腹腔镜下结肠癌根治术□腹腔镜下直肠癌根治术□腹腔镜下次全及全结肠切除术□腹腔镜下直肠悬吊术□腹腔镜下直肠后囊肿切除术十、小肠镜诊疗技术□小肠镜下治疗术三级消化内镜诊疗技术一、胃镜诊疗技术□胃镜下食管粘膜切除术□胃镜下胃粘膜切除术□胃镜下食管狭窄扩张术□胃镜下食管支架置入术□胃镜下食管静脉曲张硬化剂套扎治疗术□胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射治疗术□胃镜下食管射频消融术□胃镜下光动力治疗术□胃镜下经皮胃、空肠造瘘术胃镜下异物取出术胃镜下止血治疗术二、结肠镜诊疗技术□结肠镜下结肠粘膜切除术□结肠镜下结肠支架治疗术□结肠镜下异物取出术结肠镜下止血治疗术三、十二指肠镜诊疗技术□内镜下十二指肠息肉切除术□内镜下十二指肠支架置入术□十二指肠镜下止血治疗术四、超声内镜诊疗技术□环扫及扇扫超声内镜检查术五、小肠镜诊疗技术□小肠镜检查术其他：申请科室科室名称胃镜室独立科室建制是□否开设床位0张近5年累计完成内镜诊疗操作2590例已开展消化内镜诊疗工作15年每年收治消化系统疾病患者500例近5年开展情况年出院人次消化内镜诊疗手术数三级以上消化内镜诊疗手术数2009年48002010年50002011年56002012年47002013年5800消化内镜诊疗室术前准备室有无□术后观察室有无内镜诊疗室有无□符合无菌操作条件是否□内镜消毒灭菌设施有无□单独的消化内镜清洗消毒房间有无□有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰是否□能够进行心、肺、脑抢救复苏是否□配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）□除颤仪□吸氧装备简易呼吸器等急救设备急救药品重症监护室设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准是否病床数0张多功能监护仪□呼吸机□每病床净使用面积m2能够开展有创颅压监测项目是□否□能开展有创呼吸机治疗是□否□有院内安全转运重症患者的措施和设备是□否□有经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是□否□医学影像科能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查是□否□计算机X线断层摄影(CT)或磁共振（MRI）□医学影像图像传输、存储与管理系统□三、人员基本情况项目负责人情况姓名王彦出生年月1972.12学历本科所在科室胃镜室学位专业临床执业医师资格证书编号199815110152728721218001开展本技术年限12注册执业地点伊旗人民医院职称副主任医师工作年限20年获得职称时间2009年独立开展本技术手术例数2009年480例；2010年500例；2011年560例；2012年470例；2013年580例本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师参与例数操作例数其他情况近3年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：□是否主要人员情况学科总人数3人博士人；硕士人；本科3人；专科及以下人。姓名年龄学历职称从事内镜诊疗工作年限近5年累计完成内镜诊疗操作例数王彦42本科副主任医师12年2000例额日德尼苏42本科护师1年450例何蓉28本科医师2年500例四、专用设备情况设备名称型号及产地（包括内镜设备和相关器械、耗材等）OLYMPUSCV-260SL、CLV-260SL、ESG-100产地：日本国东京都新宿区一次性活检钳：JHY-FB-23-230-O-P-A产地：常州市武进区一次性胃镜包产地：河南省健琪医疗器械有限公司五、申请与审核申请单位意见盟市卫生行政部门审核意见单位法人签章：单位公章：日期：审核意见：单位公章：日期：