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中邮保险运营管理知识运营管理中心保险风险基本知识31保险运营风险管理2保险运营组织架构33保险运营管理要求4（一）风险概念风险一般是指某种事件发生的不确定性。风险是在特定条件下实际后果与预期后果之间的差异。风险是对特定情况下关于未来结果的客观疑虑。保险风险基本知识火灾、地震、洪水、车祸、疾病……客观性：不以人的意志为转移，独立于人的主观意识之外。不确定性（偶然性）：损失是否发生，发生的时间、地点、程度及其承担的主体的不确定。普遍性：无处不在，无时不有。可度量性（必然性）：风险是在特定的时间和空间条件下的概念，凡是风险都与某种条件相联系。相对性：不同的人对同样的客观风险会做出不同的判断和行动。保险风险基本知识（二）风险特点是指促进或引起风险事故发生的因素，或风险事故发生时增加风险事故发生可能性的因素，以及在事故发生后造成损失扩大和加重的因素，包括物质风险因素（环境和物体原因）、道德风险因素（人为欺诈、隐瞒和犯罪）和心理风险因素（主观疏忽和过失）。一般认为构成风险的要素有：风险因素、风险事故、损失三要素。保险风险基本知识（三）风险因素风险因素风险事故损失风险保险风险基本知识（四）风险种类1、按风险产生的原因分类：自然风险、社会风险、政治风险、经济风险、技术风险2、按风险标的分类：财产风险、人身风险、信用风险、责任风险3、按风险性质分类：纯粹风险、投机风险4、按风险产生的社会环境分类：静态风险、动态风险5、按产生风险的行为分类：基本风险、特定风险保险风险基本知识（五）风险的管理回避风险主动避开损失发生的可能性。预防风险采取预防措施，以减小损失发生的可能性及损失程度。自留风险自己非理性或理性地主动承担风险。转移风险通过某种安排，把自己面临的风险全部或部分转移给另一方。通过转移风险而得到保障，是应用范围最广、最有效的风险管理手段，保险就是其中之一，也是最重要的转移风险手段。（六）风险与保险关系风险的存在是保险得以产生、存在和发展的客观原因与条件，并成为保险经营的对象。但保险不是唯一的处置风险的方法，更不是所有的风险都可以保险。保险只是风险管理的一种财务手段，它着眼于可保风险的分散、转嫁和风险损失发生后的经济补偿。保险风险基本知识（七）保险定义保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限的承担给付保险金责任的商业保险行为。--《中华人民共和国保险法》保险风险基本知识根本特征法律性互助性射幸性经济性保险风险基本知识•必须是纯粹风险•大量同质风险的存在（大数法则）•损失必须是意外的•损失必须是确定的或可以测定的•损失必须足够大•损失的概率必须是可预测的•对保险人（保险公司）来说不能是巨灾损失（八）可保风险保险风险基本知识基本职能（九）保险基本职能派生职能分散风险补偿损失投资融资防灾防损保险风险基本知识（十）保险的意义1.从社会学角度，保险对经济减少或缺失后对家人负的责任，是一种爱；2.从经济学角度，为我们提供医疗和重大疾病保障；3.提供意外伤害后死亡、伤残和医疗费用保障，例如人和牛意外死亡，谁能给家庭带来收入；4.让儿童未来有升学、就业保障基金；5.为我们提供养老保障；6.为我们提供收入减少后提供保障。保险风险基本知识31保险运营风险管理2保险运营组织架构33保险运营管理要求4保险运营风险管理（一）保险的历史保险思想发源于古代巴比伦(今伊拉克幼发拉底河流域)，以后传至腓尼基(今黎巴嫩境内)，再传入古希腊。约在公元前3000年前，在巴比伦的法典中就有冒险借贷的规定。在古希腊，曾盛行过一种团体，即组织有相同政治、哲学观点或宗教信仰的人或同一行业的工匠入会，每月交付一定的会费，当入会者遭遇意外事故或自然灾害造成经济损失时，由该团体给予救济。古罗马军队中的士兵组织，以收取的会费作为士兵阵亡后对其遗属的抚恤费用。保险运营风险管理（一）保险的历史最早的商业保险是海上保险。海上保险源于航海中的海损分摊原则(共同海损)和海上借贷。所谓冒险借贷，实为互为条件的一种消费借贷。其具体做法是，船东和船主以船舶、货物为抵押，向金融业者融通资金，如果船舶、货物在航海中道难，就按照损失的程度，免除债务的一部或全部；如果航海平安无事，则应将本利一并归还。保险运营风险管理（一）保险的历史现存世界上最古老的保险单就是1347年10月23日由热那亚商人乔治·勒克维出立的，承保“圣·克勒拉”号航船从热那亚到马乔卡的航程。投保的动机是减少航海船只风险损失，属于财产保险范畴。保险运营风险管理（一）保险的历史哥伦布发现新大陆之后，欧洲人开始从非洲贩运奴隶；15世纪末，贩子开始将海上贩运的奴隶作为货物投保海上保险。这是以人的生命为保险标的的商业化保险的源头。后来，船员和乘客也开始投保海上保险。保险运营风险管理（一）保险的历史17世纪，英国天文学家哈雷编制了生命表。1762年，英国的多德森和辛普森创办了公平人寿保险公司首次将死亡统计表运用到计算人身保险的费率上。1983年，外科医生马里优斯巴纳德面对心脏移植手术后，创意重大疾病保险。海上保险财产保险意外保险人身保险医疗保险新型保险保险发展历史保险运营风险管理（一）保险的历史中国保险历史：1805年，英国人在广州开设谏当保安行，这是中国第一家现代意义的保险公司；1912年，友邦保险集团（AIA）的创史人史带在上海创立了美亚保险（AAU），两年后又创立了友邦保险；1949年，中国人民保险公司成立，这是新中国第一家保险公司；1988年，初步出现了保险竞争主体……保险利益原则最大诚信原则损失补偿原则近因原则（二）保险的基本原则和主要风险点保险运营风险管理逆选择（anti-selection）道德风险(moral-hazard)保险运营风险管理（三）人身保险分类人身保险人寿保险健康保险人身意外伤害保险年金保险新型保险定额年金、变额年金分红保险、投资连结保险万能保险生存保险、死亡保险、两全保险疾病日额保险、医疗补偿保险、重大疾病保险、残疾收入补偿保险保险运营风险管理（四）人身保险合同主体、客体合同主体当事人保险人关系人被保险人受益人投保人合同客体保险利益保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，属于民事合同中的一种，反映了一定的民事法律关系。保险合同受到《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国民法通则》等有关法律的约束。主要五要素：保什么——保险责任；保多少——保险金额；多少钱——保险费；保多久——保险期间；谁能保——投保条件保险运营风险管理（五）人身保险合同保险合同是双务合同—法律性—双方受法律保护和规范保险合同是要式合同—商品性—购买和交换风险服务保险合同是有偿合同—经济性—损失分摊和经济补偿保险合同是诚实信用合同--科学性—预计损失和风险管理保险合同是保障性合同—互助性—精算保障和风险概率（六）保险合同特征保险运营风险管理保险运营风险管理（七）保险合同特定条款不可争条款年龄误告条款宽限期条款自杀条款复效条款不丧失价值任选条款贷款条款自动垫缴保险费条款保险运营风险管理（八）保险合同的订立是指保险人与投保人在平等自愿的基础上就保险合同的主要条款经过协商最终达成协议的法律行为。保险合同的订立经过要约和承诺两个步骤。保险合同是在订立和履行保险合同过程中形成的所有文件和书面材料都是保险合同的组成部分。1.保险单（正式书面凭证，含现金价值表）保险合同书面形式2.保险条款3.保险凭证（又称批单、小保单）4.其他书面形式（如发票、收据等）保险运营风险管理（九）保险合同的变更、中止及终止保险合同的变更指保险合同没有履行或没有完全履行之前，当事人根据情况变化，按照法律规定的条件和程序，对保险合同的某些条款或事项进行修改或补充。保险合同的中止指由于某种原因的发生而使合同的效力暂时失效。被中止的保险合同可以在合同中止后的2年内申请复效。保险合同的终止1、自然终止（合同期限届满）；2、因保险人完全履行赔偿或给付义务而终止；3、因合同主体行使合同终止权而终止；4、因保险标的全部灭失而终止；5、因解除而终止（约定解除、协商解除、法定解除、裁决解除）保险运营风险管理（十）保险合同的条款解释和争议处理保险合同条款的解释原则：文义解释原则意图解释原则有利于被保险人和受益人的原则批注优于正文，后批优于先批的解释原则补充解释原则保险合同争议的处理方式：协商、仲裁、诉讼保险合同条款的有权解释：立法解释、司法解释、行政解释、仲裁解释寿险如何进行运营业务管理的呢？让我们来看一张保险合同如何在保险公司运作?保险运营风险管理精算业务管理市场资金运用客户服务合规与风险管理计划财务信息技术人力资源保险运营风险管理保险公司的利润来源稳定的保费来源良好的投资运作精算、核保、理赔投资利润技术利润公司利润运营风险就是保险合同风险，运营风险管理围绕保险合同进行系统建设、流程管控和质量管理的系统性工作，主要控制环节点为单证、契约、核保，保全、理赔、续期和客服服务等，是保险公司业务顺利开展和正常运转的核心环节，也是防范业务风险、提高公司利润、促进公司持续发展的重要保证。保险运营风险管理保险风险基本知识31保险运营风险管理2保险运营组织架构33保险运营管理要求4《保险公司内部控制基本准则》（保监发【2010】69号）——第十四条，运营控制的内容和基本要求。保险公司应当以效率和风险控制为中心，按照集中化、专业化的要求，组织实施运营控制活动。保险公司应当针对运营活动的不同环节，制定相应的管理制度，强化操作流程控制，确保业务活动正常运转，防范运营风险。运营控制主要包括承保管理、理赔管理、保全管理、收付费管理、业务单证管理、电话中心管理等活动的全过程控制。《保险公司管理规定》（2004年3号主席令）——第六十一条，保险机构应当设立专门的客户服务部门或者咨询投诉部门。保险运营组织架构保险运营组织架构单证客户服务核保（契约）保全续期运营管理中心理赔（一）运营管理划分1.单证管理保险运营组织架构保险公司应当建立业务单证管理制度，规范投保单、保单、保险卡、批单、收据、发票等保险单证的设计、印制、存放、申领和发放、使用、核销、作废、遗失等控制事项。保险公司应当全程监控分支机构、部门和个人申领重要有价空白单证的名称、时间、数量和流水号，严格控制重要有价空白单证的领用数量和持有期限，做到定期回缴、核销和盘点。单证管理主要负责单证、影像、出单和档案各环节管理，单证包含单证标准化制定、印制申请受理、使用管理、流程管理和系统管控，对实物流转和系统流转的控制等，影像包含影像系统使用、影像仪器管理和维护、影像档案储存和检查；出单包含重空单证领用和核销、打印机和胶装机使用和维护、保险单打印和寄送、打印系统管控；档案包含档案回收、统计和检查、档案归档标准、档案扫描等要求。2.核保（契约）管理保险运营组织架构保险公司应当建立清晰的承保操作流程，规范投保受理、核保、保单缮制和送达等控制事项。保险公司在投保受理时，应当对投保资料进行初审，建立投保信息录入复核机制，确保投保资料填写正确、完整，录入准确。保险公司应当明确核保的评点标准、分级审核权限、作业要求和核保人员资质条件等，明确承保调查的条件、程序和要求。保险公司应当在满足规定条件的前提下缮制保单，采取适当校验和监控措施，确保保单内容准确，及时确实送达客户。核保管理主要负责契约和核保各环节管理工作。契约是承保材料收集过程，包含投保单填写、承保资料审核、扫描和录入、投保资料合格性检查等；核保是承保体危险选择过程，对承保件个体加以筛选、分类，根据危险程度赋予适当的承保条件，使危险达成同质化，维持保险计划的公平合理，包含核保规则制定、系统设定、核保审批、体检和生存调查管理等。2.核保（契约）管理保险运营组织架构第一危险选择业务人员的选择第二危险选择体检第三危险选择核保第四危险选择生存调查3.保全管理保险运营组织架构保险公司应当建立规范统一的保全