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医务人员手卫生规范一、术语定义手卫生的定义：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手的定义：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒的定义：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂住菌的过程。外科手消毒的定义：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。二、洗手指征：1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、处理药物或配餐前。5、接触患者周围环境及物品后。6、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。医务人员洗手的方法（一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（二）取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：1.（内）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2.（外）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3.（夹)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4.（弓）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5.（大）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；6.（立）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7.（腕）如有必要，揉搓手腕，交替进行。（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，可取适量护手液护肤。三、医院感染病例报告医院感染定义：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。病例发现方法：经治医师根据卫生部下发的《医院感染诊断标准（试行）》(卫医发[2001]2号)确定临床医院感染病例。报告时限：临床诊断的医院感染散发病例于24小时内通过《医生工作站院感管理部分》上报防感控办，遇有医院感染流行暴发趋势时，立即上报医院感染管理办公室。各科室院感管理小组成员及兼职感控人员均有义务监督本科室的医院感染病例的上报工作。控制指标：医院感染发病率≤10%漏报率≤10%I类手术部位感染率≤1.5%。四、医院感染暴发医院感染暴发定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。报告：①临床科室出现疑似医院感染暴发时，所在科室须立即报告医务部、护理部、院感办。院感办及时到达现场进行调查及处理，并指导科室采取有效措施，控制医院感染的暴发流行；②经医院感染管理委员会确定发生5例以上（包含5例）疑似医院感染暴发或3例以上（包含3例）医院感染暴发时，应于12小时内上报区卫生局医政处和区CDC。③发生10例以上的医院感染暴发；或特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，在2小时内上报区卫生局医政处和区CDC。④发生的医院感染属于法定传染病的，须同时按照《中华人民共和国传染病防治法》等的有关规定进行报告。医院感染暴发的控制措施（一）发生医院感染暴发流行时，由领导小组负责确定应急预案的启动、统一指挥，协调相关科室。医务部、防感控办负责具体业务指导，临床科室应积极配合落实。（二）查找感染源：对医院感染的病人、接触者、可疑传染源（包括密切接触者、环境、物品等）进行必要的病原学检查。及时隔离病人和疑似病人，积极治疗。（三）切断感染途径：确定感染途径（接触、空气、飞沫及其他媒介物如水或食物、血液及血制品、药品及药液、诊疗器械等）后，采取相应的控制措施。（四）保护易感人群：积极保护易感人群，必要时暂停收治新病人。（五）医务人员严格遵循标准预防，加强消毒隔离和职业防护措施。五、医务人员职业防护的标准预防基本感念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者．必须采取防护措施。基本特点为：1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。标准预防的措施1.洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；(接触病人前后)可能污染环境或传染其他人时。2.戴手套：接触病人的的血液、体液、分泌物、排泄物及其它污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对既接触病人清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。3.病人的血液、体液、分泌物、排泄物有可能发生喷溅时，应戴面罩，并穿防护衣。以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。4.被病人的血液、体液、分泌物、排泄物污染的医疗用品和仪器设备应及时处理；重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和消毒。5.污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。6.锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。7.医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。8.污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。标准预防的分级防护1.基本防护：防护对象；在医院感染性疾病科以外从事诊疗活动的医、护、技人员。防护要求：工作服、工作裤、工作帽、医用口罩、工作鞋。2.加强防护：防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可疑污染物的操作时的医护人员；传染病流行期的发热门诊的工作人员；SARS病区的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。防护要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品；隔离衣：进入传染病区时；防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；外科口罩：进入传染病区时；手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；面罩：有可能被病人的体液喷溅时；鞋套：进入传染病区时。3.严密防护：防护对象：进行有创操作，如给传染病病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。防护要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。六、医务人员职业暴露报告及应急处理措施报告：医务人员在工作中发生化学污染、锐器伤及粘膜、角膜被污染事件后应在24小时内向有关部门上报，填写医疗锐器伤登记表。应急处理措施（一）锐器伤1.如不慎被血液、体液污染的针头或其它锐器刺伤后，应轻轻从近心端向远心端挤血，尽可能使损伤处的血液流出，同时用肥皂水和流动水冲洗伤口，防止微生物进入血循环，禁止进行伤口局部挤压。2.用75%的酒精或安尔碘严格消毒伤口，并进行血源性传播疾病的检查和随访。3.及时到相关医院就诊。（二）化学污染1.立即用流动水冲洗被污染部位。2.立即到急诊室就诊，根据造成污染的化学物质的不同性质用药。（三）粘膜、角膜被污染1.皮肤若意外接触到血液或体液或其它化学物质时，应立即用肥皂和流动水冲洗；2.若病人的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗；（四）评估与预防七、多重耐药菌概念多重耐药菌（MDRO）概念：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。多重耐药菌预防与控制措施加强医务人员手卫生。应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。（四）加强清洁和消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。八、医疗废物的应急处理措施在收集、转运医疗废物的过程中出现遗撒或泄漏情况，应立即采取紧急措施进行处理，以防污染扩散。1、在收集医疗废物时如包装破损，应立即在外重新加套一个黄色废物袋。2、在运送医疗废物时如发生泄露和遗撒，须在遗撒地临时放置警示牌，如为固体物品应立即收集到黄色垃圾袋和周转箱内，并用清洗消毒液清洁地面。如为液体废物应立即用2000mg/L的含氯消毒液局部消毒并清扫干净。污染的垃圾袋处理同医疗废物，污染的周转箱应立即进行消毒和清洗。九、空气监测⑴采样时间：Ⅰ类环境在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样。⑵布点方法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线上的3点（图1），内、外点布点部位距墙壁1M处；室内面积＞30m2，设4角及中央共5点（图2），4角的布点部位距墙壁1m处。图1室内面积≤30m2布点图图2室内面积＞30m2的布点图⑶平板暴露法：暴露前先检查平板是否污染，是否有气泡及霉点。将普通营养琼脂平皿(Ф90mm)放置各采样点，采样高度为距地面0.8m～1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间Ⅰ类环境暴露时间30min，Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min后盖上平皿盖及时送检。十、紫外线灯监测方法1、监测对象：新启用和使用中紫外线灯。2、监测频次：（1）日常监测：包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。（2）强度监测：每