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-1-－2－_______________个案调查登记表编号：基本情况被调查人姓名:性别:年龄:职业：家庭住址：家庭电话：工作单位：单位地址：单位电话：调查地点：调查时间：年月日时分发病时间:年月日时分症状与体征□恶心□呕吐次/24小时□腹痛□腹泻次/24小时□发热℃腹痛部位：□上腹部□脐周□下腹部□其他腹痛性质：□绞痛□阵痛□隐痛□其他腹泻物性状:□黄水样便□米泔样便□洗肉水样便□糊状其它□头痛□头晕□脱水□抽搐□紫绀□呼吸困难□昏迷口舌、手足发麻其它症状与体征（具体）：治疗情况□医疗机构就诊□自行服药□未治疗就诊单位：临床诊断意见:用药情况（药物名称、剂量）：用药时间：医院临床样品样品名称及检验项目采样日期检验结果－3－发病前48小时（特殊情况下72小时）内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯48-72小时）餐次情况当天（月日）昨天（月日）前天（月日）早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐时间场所食用情食物名称食否食物名称食否食物名称食否食物名称食否食物名称食否食物名称食否食物名称食否食物名称食否食物名称食否备注：有中毒症状者打“√”，无中毒症状者打“×”；进食打“√”，未进食打“×”。被调查人签名：调查人（2人）签名：调查日期：年月日－4－