深圳市劳动人事争议仲裁委员会案件要素调查表

深圳市劳动人事争议仲裁委员会案件要素调查表（工伤待遇表）填表说明：1.本表所列各项内容都是本委查明案件事实所需要了解的，将作为存档的案卷材料，请务必认真阅读，如实填写。2.请申请人填写“申请人填写栏”内的内容，在“□”内打“√”或在横线上填写相关情况。对于您认为与案件无关的项目，可以填“无”或划“／”；对于本表中未涉及的内容，在“需要说明的其他事项”部分填写。3.申请人除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本，副本将被依法送达被申请人或其他仲裁参加人。4.请被申请人、第三人填写“被申请人／第三人填写栏”内的内容。填写时，需首先针对左边栏目中申请人填写的内容做确认或不确认的表示，并在相应的“□”内勾选。对不确认的项目，请在横线上填写事实或理由。对于申请人未填写的项目，如您认为与案件有关，可以自行填写；对于本表中未涉及的内容，在“需要说明的其他事项”部分填写。填好本表后，请务必在答辩期内将本表交回本委。申请人填写栏被申请人/第三人填写栏（请针对左栏内容逐项填写）一、受伤时间：年月日一、受伤时间：确认□不确认□二、是否作出工伤认定：是□否□二、是否作出工伤认定：确认□不确认□三、是否作出劳动能力鉴定结论：是□，否□；如已作出鉴定结论，请按劳动能力鉴定结论填写以下内容：1.伤残等级：2.医疗终结日期3.生活自理障碍等级4.是否需要安装辅助器具5.其他：三、是否作出劳动能力鉴定结论：确认□不确认□1.伤残等级：确认□不确认□2.医疗终结日期：确认□不确认□3.生活自理障碍等级：确认□不确认□4.是否需要安装辅助器具：确认□不确认□5.其他：确认□不确认□四、是否参加了工伤保险：是□否□四、是否参加了工伤保险：确认□不确认□五、社保机构是否支付过工伤待遇：是□否□；如已支付，请按工伤待遇决定书填写以下内容：1.工伤保险计发基数：元2.核发的待遇为：①医疗费元②鉴定费元③住院伙食补贴元④一次性伤残补助金元⑤伤残津贴元⑥一次性工伤医疗补助金元⑦其他：五、社保机构是否支付过工伤待遇：确认□不确认□1.工伤保险计发基数：确认□不确认□元2.核发的待遇为：①医疗费：确认□不确认□元②鉴定费：确认□不确认□元③住院伙食补贴：确认□不确认□元④一次性伤残补助金：确认□不确认□元⑤伤残津贴：确认□不确认□元⑥一次性工伤医疗补助金：确认□不确认□元⑦其他：确认□不确认□六、用人单位是否支付过工伤待遇：是□否□；如已支付，请填写已支付的工伤待遇：1.停工留薪期工资元2.护理费元3.伤残津贴元4.一次性伤残就业补助金元5.其他六、用人单位是否支付过工伤待遇：确认□不确认□1.停工留薪期工资：确认□不确认□元2.护理费：确认□不确认□元3.伤残津贴：确认□不确认□元4.一次性伤残就业补助金：确认□不确认□元5.其他（背面还有内容，请继续填写）申请人填写栏被申请人/第三人填写栏（请针对左栏内容逐项填写）七、工伤后有无住院治疗：有□，住院时间为：，共天；无□七、工伤后有无住院治疗：确认□不确认□八、是否有医嘱需要护理：是□否□；如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）填写以下内容：护理期限，护理人次；单位是否派人护理：已派人护理□未派人护理但已支付护理费元□未派人护理也未支付护理费□八、是否有医嘱需要护理：确认□不确认□护理期限：确认□不确认□，护理人次：确认□不确认□；单位是否派人护理：确认□不确认□九、个人有无垫付医疗费用：有□元无□九、个人有无垫付医疗费用：确认□不确认□十、员工受伤前三个月的月平均工资数额（不足三个月的按实际工作时间平均计算）：元；员工受伤前十二个月的月平均工资数额（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：元。十、员工受伤前三个月的月平均工资数额：确认□不确认□员工受伤前十二个月的月平均工资数额：确认□不确认□十一、员工受伤后有无再上班：有□（从年月日开始上班），无□（填写不上班的原因）十一、员工受伤后有无再上班：确认□不确认□十二、受伤后单位有无支付工资：有□（已支付年月日至年月日期间的工资共元）无□。十二、受伤后单位有无支付工资：确认□不确认□十三、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）：十三、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）：请对上述内容仔细核对，确认后签名并按手印。申请人（代理人）：年月日请对上述内容仔细核对，确认后签字或盖章。被申请人/第三人：年月日