成都市医疗保障局关于推进紧密型县域医共体医保改革的实施意见

成都市医疗保障局关于推进紧密型县域医共体医保改革的实施意见为深化医药卫生体制改革，根据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（国办发〔2019〕28号）、四川省卫生健康委员会等部门《关于印发<四川省紧密型县域医疗卫生共同体建设试点实施方案→的通知》（川卫发〔2019〕32号）要求，就县域医共体医保改革，提出以下实施意见。一、工作目标积极发挥医保杠杆撬动作用，提高县域医共体内成员医疗机构联动紧密度，推动优质医疗资源、管理资源下层；转变医疗资源配置方式，提升医疗资源配置效率，显著提高基层医疗机构医疗服务能力；持续实施医保差异化支付政策，提高基层医疗机构就医的政策吸引力。以基层医疗机构服务能力和政策吸引力的“双提升”，引导患者选择适宜的医疗机构就医，以期形成合理的就诊秩序，缓解看病贵、看病难问题，夯实我市美丽宜居公园城市建设的医疗保障基础。二、重点任务（一）增强县域医共体医疗机构联动紧密度1.建立区域住院总控管理机制。县域医共体住院总控管理遵循“一个总额，结余留用，超支分担，共同监管”的原则。已实现人事、资产财务、绩效考核、信息系统建设、业务经办等一体化管理的县域内医共体，医保基金预算住院总控指标时，以县域医共体为一个整体分配额度。总控指标由县域医共体牵头医疗机构负责分配，各成员医疗机构之间同险种可调剂使用。县域医共体年度医保基金总控指标有结余的，其结余部分由县域医共体结转留用。县域医共体牵头医疗机构应协同医疗保障部门承担医保基金的监管责任，对医共体内其它成员单位实行协同管理，主动控制医药费用，加强医疗机构绩效管理，激发医院内生动力。2.转变医保支付机制。深入推进医保支付方式改革，发挥医保基金支付引领作用，探索同一疾病治疗使用同一医保支付标准的实现路径，转变县域医共体成员医疗机构医疗服务供给模式，激励大医院收治疑难杂症、重特大疾病，引导常见病、小病留在社区乡镇卫生院等低级别医院。3.建立完善县域内医共体医保总控质效考核机制。县域医共体为医保考核单元。医保经办机构对县域医共体“服务协议履行”“医疗质量管理”“减轻参保群众负担”等情况予以考核，考核结果与医保总控指标结余结转、下一年度县域医共体医保额度预算等相关联。（二）创新医疗服务供给模式1．推动“互联网+诊疗服务”发展。线下服务已纳入医保支付范围，与其内容相同的“互联网+诊疗服务”可在备案后纳入医保支付。服务内容相同的医疗服务项目，不分线上线下，按照同一医保标准支付。新增无对应线下服务的“互联网+诊疗服务”项目，综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力，及时纳入医保支付。2.支持医学共享发展。在县域医共体内共享医学影像、心电监测、医学检验中心，由上级医疗机构出具诊断结论的医疗服务项目，适当提高支付标准。将基层医疗机构委托第三方开展的常规检验项目纳入医保基金支付范围，根据基层医疗机构诊疗所需，实施动态调整。（三）促进基层医疗机构向好发展1.提高基层医疗机构造血能力。完善门诊统筹按人头付费制度，基层医疗机构按人头付费结余资金，经考核后作为医疗机构收入。门诊特殊疾病分类差异支付，引导高血压、糖尿病等慢性疾病患者基层医疗机构就医。医保基金承担部分家庭医生签约服务费，按签约人数增加基层医疗机构门诊统筹总控额度。实施医疗服务价格动态调整，渐进适度调整基层医疗机构医疗服务项目价格标准。2.优化完善医保目录管理机制。基层医疗机构与高级别医疗机构执行一致的基本医疗保险药品、项目、医用耗材目录。逐步提高城乡居民基本医疗保险门诊统筹报销限额，扩大报销范围。三、保障措施（一）加强组织领导。县域医共体对于提升医疗资源配置效率，提高医保基金支出效率具有重要意义。区（市）县医保部门要加强与卫健部门、人社、财政等部门的统筹协同，督查改革任务高效有序推进，确保政策措施落地见效。（三）强化监督管理。县域医共体医保改革是医保治理机制的重大变化，区（市）县要加强对医疗机构的调研、督查、评估，发现问题及时上报市医保局。医疗机构执行政策中出现违规行为，要明确责任、限时整改。（四）注重宣传培训。区（市）县医保部门要充分发挥公共媒体作用，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。