糖尿病足指南

中国糖尿病足诊治指南解读TheChineseguideinterpretationofdiagnosisandtreatmentofdiabeticfoot徐州市中心医院梁军2017版开篇糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，发病率高、治疗困难、花费巨大。目录ContentsONE糖尿病足及高危足概念TWO糖尿病足及下肢动脉病变的流行病学THREE糖尿病足的临床表现FOUR糖尿病足的辅助检查FIVE糖尿病足的诊断与预后SIX糖尿病足的治疗CHAPTERONE糖尿病足及高危足概念糖尿病足及高危足概念糖尿病足：糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病高危足：未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢（趾）史。CHAPTERTWO糖尿病足及下肢动脉病变流行病学糖尿病足及下肢动脉病变的流行病学在所有的非外伤性低位截肢手术中糖尿病患者占40-60%；在糖尿病相关的低位远端截肢中，85%是发生在足部溃疡后；糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。多中心研究数据：我国50岁以上的糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%；单中心研究数据：60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%；我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%；糖尿病足患者1年内新发溃疡发生率31.6%。糖尿病足临床表现CHAPTETHREE糖尿病足的临床表现【神经病变表现】患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时踩棉絮感【下肢缺血表现】皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇性跛行症状。糖尿病足的辅助检查CHAPTEFOUR糖尿病足的辅助检查（一）神经系统检查10g尼龙丝检查法震动觉踝反射、痛觉、温度觉神经传导速度：过去被认为是DNP诊断的金标准【1】，通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DNP糖尿病足的辅助检查（二）血管病变检查体检：触诊，扪及股、腘、足背动脉和（或）胫后动脉了解下肢血管病变。皮肤温度检查：红外线皮肤温度检查。踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）。正常值0.9-1.3；轻度缺血0.71-0.89；中度缺血0.5-0.7；重度缺血＜0.5。如踝动脉收缩压过高，高于200mmHg或ABI＞1.3，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化。引例：踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）糖尿病足的辅助检查（二）血管病变检查经皮氧分压足背TcPO2＞40mmHg正常足背TcPO2＜30mmHg周围血液供应不足，易发生溃疡足背TcPO2＜20mmHg足溃疡几乎没有愈合的可能血管影像检查包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（DSA）SECTION01SECTION02糖尿病足的分类分级SECTION03糖尿病足的预后CHAPTEFIVE糖尿病足的诊断糖尿病足的诊断与预后--诊断【糖尿病足的诊断】下肢血管病变的诊断：a符合糖尿病诊断b具有下肢缺血的表现c辅助检查提示下肢血管病变周围神经病变的诊断：a明确糖尿病史b已出现神经病变c临床症状和体征与DNP的表现相符d以下5项检查中如果有2项或2项以上异常①温度觉异常；②尼龙丝检查；③震动觉检查；④踝反射消失；⑤NCV有2项或2项以上减慢糖尿病足的诊断与预后--感染糖尿病足感染依据感染范围和症状分为轻中重度分级临床表现未感染无全身或局部症状或感染感染下列症状存在2项以上：①局部肿胀或硬结②红斑延伸＞0.5cm③局部压痛或疼痛④局部发热⑤脓性分泌物轻度感染感染仅累计皮肤或皮下组织、任何红斑延伸＜2mm（创面周围）、无全身症状或感染的症状、皮肤炎症反应的其他原因应排除中度感染感染累及的组织深于皮肤或皮下组织（骨、关节、腱、肌肉）、任何红斑延伸＞2mm（创面周围）、无全身症状或感染的症状重度感染任何足感染与SIRS，下列症状存在2项及以上：①体温＞38℃或＜36℃②心率＞90次/分③呼吸＞20次/分④白细胞＜4×109/L或＞12×109/L，或不成熟白细胞＞10%糖尿病足的诊断与预后--分类【依据溃疡的病因分类】神经性溃疡神经-缺血性溃疡单纯缺血性溃疡湿性坏疽干性坏疽混合型性坏疽【依据坏疽的性质分类】糖尿病足的诊断与预后--分级糖尿病足的分类、分级引例：《糖尿病足的Wagner分级》糖尿病足的Wagner分级Texas分级法空军总医院分级法分级临床表现0级有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡1级足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡2级较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部红肿3级深部溃疡，有脓肿或骨髓炎4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变5级全足坏疽糖尿病足的诊断与预后--预后糖尿病足的最终结局：溃疡愈合、截肢和死亡《中国糖尿病足诊治指南》中阐述：CHAPTESIXSECTION01糖尿病足治疗目标及治疗策略SECTION02糖尿病足的内科治疗SECTION03糖尿病足的手术干预治疗SECTION04糖尿病足的创面处理糖尿病足的治疗--治疗目标预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。糖尿病足的治疗--治疗策略一级预防—防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生二级预防—缓解症状、延缓神经病变、周围神经病变的进展三级预防—血运重建、溃疡综合治疗、降低截肢率和心血管事件的发生率【糖尿病足的治疗策略】①良好的代谢管理②下肢运动康复治疗③药物治疗糖尿病足的内科治疗糖尿病足的治疗--治疗策略123血糖管理：首选胰岛素控制血糖HbA1C＜7%，特殊患者应注意个体化控制目标血压＜140/85mmHg低密度胆固醇：普通糖尿病足患者＜2.1mmol/L；若合并下肢动脉病变＜1.7mmol/L糖尿病足的治疗——代谢管理糖尿病足的治疗——运动康复治疗糖尿病足的运动康复治疗对于足部皮肤完整的缺血性及神经缺血性患者，运动康复锻炼可以改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间可以显著提高下肢动脉病变患者的运动功能指标：如提高运动耐受性不增加不良事件的发生，是一种安全有效的治疗方式糖尿病足的治疗--药物治疗糖尿病足的药物治疗某种程度上，上述药物治疗方法仅仅是对于轻至中度的下肢动脉缺血性病变的患者，延缓其病变的发展，是糖尿病足治疗的基础；但对于严重下肢缺血（CLI）患者多数并不能达到改善症状、保肢的目的。扩张血管西洛他唑、盐酸沙格雷酯、前列腺素类抗血小板阿司匹林、氯吡格雷抗凝血肝素、低分子肝素、口服抗凝血药物糖尿病足的治疗--手术干预治疗糖尿病足的手术干预治疗下肢动脉腔内介入治疗下肢动脉腔内介入治疗作为微创手段，可以首选适应症①Rutherford分级3级以上②Fontaine分级Ⅱb以上。适应症：①下肢远端有比较好的动脉流出道②患者体质较好，可耐受手术包括自体和异体移植干细胞来源：骨髓、外周血和改良的骨髓下肢动脉旁路移植干细胞移植糖尿病足的治疗--手术干预治疗治疗抗凝治疗扩血管治疗抗血小板治疗降纤治疗纤维蛋白原高于正常者，可给予降纤治疗围手术期处理糖尿病足的治疗--创面处理在进行创面处理的同时，需要积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。创面处理的前提条件糖尿病足的治疗--创面处理2.创面换药：根据创面感染程度及渗出量决定换药次数3.创面用药：根据创面类型选择碘伏、消毒杀菌类及促进生长类药物4.辅料选择：优先选择具有杀菌、吸附渗液、保持湿度、防粘连的复合功能的敷料6.生物治疗：①干细胞疗法②自体富血小板血浆凝胶外用料法③蛆虫疗法5.VSD：改善创面引流、加速坏死组织溶脱、促进肉芽组织生长1.清创：组织剪去除明确坏死组织，缩短自溶性清创时间，减少感染创面处理步骤原则糖尿病足的治疗--创面处理非手术创面处理非手术治疗还包括减压支具的使用：在治疗和愈后预防复发过程中，应根据创面部位，适时选择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具，有助于避免创面加深和复发非手术创面处理物理治疗：理疗和创面高压氧治疗，有助于改善创面炎症和微循环状况，促进创面愈合糖尿病足的治疗--创面处理糖尿病足的治疗--创面处理手术创面处理手术时机：在全身状况许可的前提下，应尽早进行清创术或植皮术等，去除创面坏死组织、尽早封闭创面、缩短疗程，避免因长时间换药导致的下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。手术创面处理1、已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面2、坏死性筋膜炎急性炎症期的创面3、形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面4、形成感染性窦道的创面5、肌腱、骨骼等深部组织外露失活，换药难以去除的创面6、截肢/趾术7、截肢平面的选择：根据全身情况、局部供血和损伤情况决定，临床上经常应用经皮氧分压测定手术适应症：①＜20mmHg无法愈合②＞40mmHg可以愈合③介于两者之间提示有愈合的可能，但需要采用增加血流的方法引例：经皮氧分压测定糖尿病足的手术治疗--创面处理总结：糖尿病足及高危足概念AB糖尿病足及下肢动脉病变的流行病学C糖尿病足的临床表现D糖尿病足的辅助检查E糖尿病足的诊断与预后F糖尿病足的治疗谢谢大家！