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见习三呼吸系统（一）呼吸系统的阅片特点•一、胸部X片的摆法：X线片的右侧放在阅片者的左方。•二、正常胸部X线影像是胸腔内外各组织和器官重叠的综合投影（三维结构的二维影像）。呼吸系统的阅片特点•三、判断胸片的质量1、全胸是否都包括在照片内，肩胛骨应在肺野之外。2、位置是否端正：两侧锁骨胸骨端距正中线距离应相等。3、曝光条件良好：能见到1-4胸椎影。呼吸系统的阅片特点•四、阅读胸片必须按照一定顺序进行（全面观察）：胸廓—纵隔—横膈—肺野—肺门正常胸片正常胸部正侧位片吸气相呼气相1、软组织胸锁乳突肌：肺尖内侧相重之均匀密度增高影，外缘整齐。锁骨上皮肤皱褶：锁骨上缘与锁骨平行条状密度增高影。胸大肌：两中肺野外侧相重之处扇形密度增高影，外下缘整齐，呈斜行曲线伸入腋部。乳房与乳头：两下肺野之半圆形密度增高影，有时可见到乳头致密影。一、胸廓乳头影2、骨骼：肋骨——分前肋和后肋。后肋较水平，密度高，内端与脊柱相连，前肋自外向下斜行，内端通过肋软骨与胸骨相连，肋软骨不显影，成年后可出现不同程度钙化。胸椎——在中线与纵隔影相重，不易显出。肩胛骨——在两肺野外侧，其内与肺内重叠的轮廓，不可误为胸膜病变。锁骨——两侧锁骨的内端应与中线等距，据此判断病人位置是否正确。胸骨——在中线处与纵隔影相重叠，胸骨柄的两侧上角可突出于纵隔之外，误勿为纵隔肿块。肋软骨钙化肋骨及肋间隙常用作胸部病变的定位标志。肋软骨的钙化呈不规则斑片状致密影，勿认为肺内病变。60-85气管分叉（T5-6水平）二、气管与支气管三、肺：1、肺野上肺野——第2前肋内端下缘平面以上。中肺野——第2前肋内端下缘平面与第4前肋内端下缘平面之间。下肺野——第4前肋内端下缘平面以下。肺尖区——第1肋圈外缘以内锁骨下区——锁骨以下至第2肋圈外缘以内肋间隙——某肋骨与其下一肋骨之间隙，即为该肋间隙，描写肺部病变位置时多用前肋间隙2、肺纹理：由血管、支气管、淋巴组织等组成，主要为肺动脉及肺静脉，立位时两下肺野纹理较多。3、肺门•位于纵隔两旁2～4前肋间，左侧较右侧高，主要由肺动脉及肺静脉构成。•右肺门上部由右上肺动、静脉及上叶支气管形成。下部由右下肺动脉干构成，其正常宽度不超过15mm。右肺门上、下两部的交角称肺门角，正常该角为角顶清晰的钝角。•左肺门上部由左上叶支气管、左上肺动、静脉分支组成。下部由左下肺动脉及其分支构成，由于不同程度被心影所遮盖，只能见到一部分。•4、肺叶与肺段右肺上叶右肺中叶右肺下叶左肺上叶四、胸膜•1、斜裂叶间胸膜：自后上向前下的细线状影（红箭---右叶，蓝箭---左叶）2、水平裂叶间胸膜：为细发状横行密度增高影（绿箭）。水平裂叶间胸膜：在其走行与X线平行时，才能见到右侧水平叶间胸膜叶间胸膜CT表现五、纵隔两肺之间的密度增高阴影，包括心脏、大血管、气管、食管及淋巴组织等。纵隔分区（九分法）六、横膈圆顶状，膈顶一般位于第10后肋水平，右侧较左侧高1-2cm心膈区——心脏与膈肌之间区域肋膈角——膈肌与侧胸壁之间区域基本病变（一）男，48岁，病史：慢性咳嗽7~8年，经常气促。体查：桶状胸。问题：肺部有何异常，请注意：1.肺的透明度如何？2.膈肌的位置及形态？3.肋骨的排列如何？4.心脏大小，形态？5.属何基本病变？X线表现：两肺透亮度增高，两膈肌位置下移至第11后肋处，两膈表面之正常圆顶状消失，而变为平坦，且由内上向外下斜行，以右膈为明显。诸肋骨较低平，心脏较细而长。上述改变代表肺气肿。X线表现：右侧中下肺野透亮度增高，纵隔稍向健侧移位.（二）问：肺野有何异常？病变位置、形状、边缘如何？属何基本病变？右侧位X线表现：右上肺野大片状阴影，其下缘内收呈反S形（为移位之水平裂及肺门区肿块边缘），其内缘与纵隔分界不清，其内密度欠均匀。以上代表右肺上叶肺不张。肺叶不张的共同特点：肺叶体积缩小，密度增高；叶间裂移位；肋间隙变窄；肺门及纵隔不同程度向患侧移位；邻近肺叶代偿性肺气肿。右肺上叶不张左肺上叶不张(包括舌段)请问1、左下肺野大片密度增高的阴影有何特点？其前缘是否清楚？由什么组成？2、以上代表何种基本病变？X线表现：左下肺野大片密度增高阴影，其前上与左肺门相连，其前缘清楚，自左肺门向后方斜行，代表向下移位之斜裂，而使全体积缩小之下肺叶呈扇形，其内密度均匀。以上代表左肺下叶肺不张。右下叶不张请注意：右下肺野有何改变。X线表现：右下肺野内带见三角形密度增高阴影，其内缘与右心缘分界不清，其内密度均匀。以上代表右肺中叶肺不张。右肺中叶不张（三）问题：1、肺野内有无病变？是密度增高还是密度减低？在何处？2、病变的X线表现特点如何？3、属何种基本病变，形成此种病变的病理基础是什么？X线表现：右下肺野见大片密度增高灶，边缘模糊，以上代表渗出与实变。病理基础:肺部发生急性炎症时，渗出液及炎性细胞充满肺泡，形成实变，显示为密度增高的阴影，右下肺病变区部分与正常肺组织间无截然分界，呈相互移行状态，所以X线显示病变边缘模糊不清。渗出与实变X线表现：双侧中下肺野见大片密度增高灶，边缘模糊，双侧心缘及膈面被掩盖。渗出与实变胸部CT:右上肺渗出实变渗出与实变----支气管气像（四）请问：1、右上肺野有无病变？有何特征？代表什么基本病变？2、病理基础是什么？3、常见于哪些疾病？X线表现：右上肺野第一前肋间见一圆形透亮阴影，直径约为2cm，壁较厚，下缘隐约可见气液平面，周围有少许索条状阴影。病理基础：肺组织干酪坏死后液化经支气管排出而空气进入残腔内形成空洞。常见于肺结核及肺脓肿。薄壁空洞右上肺野见数个大小不等类圆形环形阴影，洞壁较薄,小于3mm,洞壁内外光滑清楚，周围见索条状致密影---肺结核薄壁空洞虫蚀样空洞右肺中上肺野见大片实变阴影，其内可见多发不规则小透光区,内壁不光整,呈虫蚀状。------干酪性肺炎虫蚀样空洞厚壁空洞右肺中叶见大片致密影，边缘模糊，其内可见含有液面的透光区，洞壁较厚，大于3mm，内壁较光滑，外壁较模糊----急性肺脓肿厚壁空洞左肺上叶舌段中央型肺癌---厚壁空洞,内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶性肿瘤特征（五）请问：１、肺野内有无病变？是密度高还是密度低？在何处？２、病变的Ｘ线表现如何？３、属于何种病变？形成此种病变的病理基础是什么？４、常见于哪些疾病？X线表现：双上肺野见多个密度增高之小结节状阴影，大小不一致，边缘清楚，散在分布。病理基础：肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织，增殖的成分多为细胞和纤维，不同于以液体为主的渗出物，故病变区与周围正常肺组织的分界清楚，直径在1cm以下，没有融合，多局限于腺泡内呈结节状，称为腺泡结节样病变。代表结节性病变。常见于肺结核的增殖性病变及各种慢性炎症。（六）问：肺野有何异常？病变位置、形状、边缘如何？属何基本病变？X线表现：左中肺野中带见一肿块影，边缘清，可见毛刺征，侧位片示病灶位于肺门前方左上叶前段范围。以上改变代表肿块性病变。肿块肿块双侧肺野多发肿块，大小不一，边缘整齐（七）请问：１、双侧肺野病变有何特点？注意形态、边缘、方向等。２、属何种基本病变？病变基础是什么？X线表现：双侧肺野可见多发索条状阴影，以右上肺野为主,边缘锐利，由肺门向外上方伸展而不分支，为纤维化病变。病理基础：纤维化多数是疾病愈合的表现，原来的病灶愈合，代之以纤维结缔组织而形成瘢痕，常见于慢性肺炎及肺结核。纤维病变与肺纹理区别如下：1、纤维病变边缘锐利，粗细一致而不分支，有时呈囊状分开。肺纹理则由粗变细分支边缘清楚，而不锐利。2、如有大量纤维病变，附近的组织常有牵拉改变，如肋间隙变窄，纵隔、肺门向患侧移位等。肺纹理则无此现象。广泛纤维化，双肺纹理紊乱，呈不规则网状，伴有粗细不均的索条影双侧胸膜下可见多发小圆形透光区，呈蜂窝状，小叶间隔增厚网状、细线状及条索状影•代表肺间质改变,主要分布于支气管、血管周围、小叶间隔及肺泡间隔。亦常伴肺实质改变。渗出或漏出（肺间质水肿），炎性细胞（间质性肺炎）或肿瘤细胞浸润（癌性淋巴管炎），纤维结缔组织或肉芽组织增生（结缔组织病，特发性肺间质纤维化，尘肺、肺结核）。影像学表现为索条状、网状、蜂窝状及广泛性小结节影，有时网状影与结节影同时存在。（八）请问：1、双侧中上肺野密度增高的阴影，有何特点？代表何种基本病变？2、病变的病理基础是什么？3、如何与血管横断面区别？X线表现：双中上肺野见多发散在大小不等的致密影，其内密度不均匀，边缘锐利，形状不规则，代表钙化病变，其密度比肋骨还高。病理基础为钙盐沉积于退行性变或坏死的组织内，是病变愈合的一种表现。常见于肺及淋巴结结核愈合期。与血管断面的主要区别：钙化血管横断面密度极高且不均匀密度增高且均匀形状多不规则形状为圆形不与支气管横断面伴行常与支气管横断面伴行部位不定肺门周围胸部CT:左上肺钙化（九）问题：1.胸部有何异常？在何处？其特点如何？（注意其上缘形态密度）2.属何种基本病变？肺部有无其他病变？X线表现：左第2前肋以下密度均匀增高，上缘较模糊，为一外高内低之凹面向上的弧形阴影，左心缘、左膈面及左肋膈角均被掩盖，心影、纵隔明显右移，代表胸腔积液（大量）。少量、中量、大量胸腔积液包裹性积液叶间积液（十）病史：咳嗽1+月，气促两天。体查：重病容，气促。问题：1、右胸腔有何异常改变？是密度增加还是密度降低？2、代表何种基本病变？X线表现：右上肺野及中下肺野外带透亮度明显增加，其内无肺纹理，肺大部分被压缩至肺野内侧带，其外缘清楚，纵隔左移，右膈下移。以上改变代表右侧气胸。气胸（十一）唐自强，男，71岁病史：慢性咳嗽，胸痛7~8年。体查：肺部未发现异常问题：1.右胸部有何异常？2.属何种基本病变？X线表现：右肋膈角变钝，膈肌变平，属于胸膜增厚粘连。胸膜钙化思考题：1、肺叶与肺野的概念有何不同2、钙化与血管断面的区别3、纤维化病变和肺纹理如何区别4、肺气肿和气胸如何区别5、大量胸腔积液与一侧性肺不张如何区别6、肺脓肿空洞与肺结核空洞的X线表现有何不同7、肺不张与肺实变的X线鉴别