一级医院评审管理组评审要点PPT

中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATIONXXX区一级医院评审--管理组评审要点中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION评审要点中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION医院管理•依法执业•医院管理组织机构和管理体制•人力资源管理•医疗和护理管理•财务管理中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION评审要点第二部分病人服务中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION病人服务•贯彻《医务人员行为规范》•维护病人的合法权益•提供连贯医疗服务、建立合理医疗服务流程，为所服务的人群提供“便捷、舒适、温馨”的服务中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION评审实施方式•查阅文件资料•案例考核•实地考查•问卷调查•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION查阅文件资料•医院组织机构框架图•各职能部门职责、权限•医院中长期发展规划、年度工作计划•可行性、员工知晓程度•质量、安全、服务在计划中的位置•重点是近一年年度计划的落实情况•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION查阅文件资料•医疗机构执业许可证•重点查阅许可诊疗科目与开展科目是否相符•开展新技术、新业务的准入资料•职代会记录（民主管理、院务公开、尤其是重大决策）•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION查阅文件资料•财会人员上岗资格证、培训证•财会人员岗位纪律教育考核记录•上年度财务报表审核文件•大额资金使用审批程序•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION查阅文件资料•资产评估•出示会计事务所或上级审计部门的资产评估报告•（无上述资料）则随机抽查5—10项固定资产（参照医院准入时大型仪器设备申报表）的使用年限、计量与防护（放射器材）是否合格•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION查阅文件资料•国有资产管理（出租诊室床位为不符合“依法执业”）•**如果出现下述情况均须出示卫生局认可备案文件，同时出示人员资质证书、执业许可证以及非医疗项目的工商批文•从事医疗技术合作项目•--从事非医疗项目•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION查阅文件资料•成本核算单位前一年财务分析报告•如果未实行成本核算，可空项不查•医院医疗服务价格公示、医药费用查询、出院清单制度•医保部门检查意见与整改措施•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION查阅文件资料•卫生技术人员执业资格准入管理制度（外聘人员、引进人才、调入人员、新毕业人员等）•随机抽查6—8个科室人员执业资格证•医：医师资格证、执业医师证•护：护士执业证书（须注册）•技：符合相关专业•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION查阅文件资料医院管理部门负责人的任职资格、业绩考核评估机制（出示述职考评结果）专业技术人员相应岗位的任职资格、考核评估机制中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION查阅文件资料医院卫生专业技术人员梯队建设措施、目前结构比例是否满足三级查房、护士配置是否满足需要人员紧急替代制度与程序重点了解急诊、夜间、节假日人员基本情况调查表（人员、床位使用等情况）中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION查阅文件资料•院领导、职能科室医疗护理主要负责人接受管理、法律知识的培训制度、计划与实施（查阅2003年记录）•专业技术人员继续教育制度•三基训练记录与评估•外出学习、进修及其他培训记录•科研项目、发表论文的备案资料•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION查阅文件资料•医疗事故防范、处理预案•出示相应制度（督促检查、投诉管理中投诉与处理办法、责任人、记录、改进措施等）•对员工进行宣教的各种形式的记录•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION查阅文件资料•手术输血质量管理制度•危重病人访视制度与记录•定期对急诊科医疗护理质量进行检查记录（急诊病历书写、处置是否合理、及时等）•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION查阅文件资料•信息质量安全保障组织•兼职或专职责任人•病案病历资料、统计信息、重要文档的管理•保障措施、督查整改情况•维护病人权益（隐私权、知情权、同意权），在连贯医疗服务中及时获取信息的保障措施•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION案例考核•考核评价医院组织机构设置的合理性、高效性•举例：“处理群体食物中毒等突发事件的运作情况”•重点考核面对异常信息的应急反应能力•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION案例考核•质量安全管理信息的传递是否畅通•上传下达、下情汇报的路径是否高效、合理•是否突出团队精神•是否突出为临床与病人服务的理念•组织机构的作用在质量安全管理中是否突出体现•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION实地考查•院领导对现有与执业相关的重点法律、法规、规章的知晓程度（问谈的方式）•举例：“您在医院管理中重点抓哪几方面的工作？”•“市、区卫生局对这几项工作有哪些要求；新出台那些重要的政策、方针？相关重要文件是以什麽方式传达、落实的？”•突出“依法执业”“质量、安全、服务的持续改进”“两级预案的落实”•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION实地考查•维护病人合法权益---询问医生、护士、病人是否知晓病人的权利（主要是知情权、隐私权、同意权）•与4名住院医师座谈了解5年住院医师培训情况•员工、病人满意度调查•样本量各30人•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION实地考查—病人服务流程•门诊病人就诊流程•急诊病人就诊流程•病房诊疗情况•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION实地考查—门诊•大厅（咨询台导医功能、宣教功能）—挂号室服务人员导医能力、服务态度---候诊环境（候诊椅、宣教措施、方便病人饮水、标识、候诊时间）---诊室医生资格（出诊医生佩戴标牌、服务态度、诊疗流程是否规范）---划价取药方便、药物服用方法标注是否清楚、划价时间长短、药房人员对服药、煎药方法的讲解---病人满意度调查---查阅意见箱的反馈改进措施•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION实地考查—急诊•抢救通道是否畅通•呼叫信息是否快捷•辅助科室服务是否方便病人•诊疗是否规范、及时•中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION实地考查—病房•主要是检查维护病人合法权益事宜：•医护人员对病人同意权、隐私权、知情权是否知晓•抽查5—10份病历查阅病人的权益是否得到体现（用药、麻醉、手术、特殊治疗）•病人请假制度的落实情况•出院清单制度的落实情况•问卷调查中华医院管理学会CHINESEHOSPITALASSOCIATION欢迎批评指正！谢谢！