ERAS模式下的营养管理探索

ERAS模式下的营养管理探索临汾市人民医院武恩翠目录•ERAS的核心要求及本质•营养管理新理念•营养支持方案ERAS——围手术期管理新理念ERAS的其他说法：EnhancedRecoveryPathways；EnhancedRecoveryProgramme；FastTrackSurgery；FastTrackPrograms；FastTrackRehabilitationinSurgeryERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery增强外科手术患者的恢复质量采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复加速康复外科传统的做法•手术后患者留医院内继续观察及处理麻醉或手术并发症，待患者能够自我照料后出院ERAS理念•近10年来，随着麻醉、围手术期处理及外科技术(如微创外科)的发展，术后患者住院时间明显缩短实用医学杂志.2012;28(1):1-4.实用临床医药杂志.2007;11(5):1-3.ERAS概念由丹麦HKehlet教授提出•加速康复外科是一系列重要的围术期治疗方法的整合。•丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。•被《英国外科杂志》颁发成就奖HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.自2007年黎介寿院士和江志伟教授将加速康复外科引进中国以来，在黎介寿院士的领导下，在胃癌加速康复外科的临床应用及推广领域取得了巨大进展。2016年，江志伟教授和余佩武教授共同执笔撰写的国内首部《胃癌切除手术应用加速康复外科的中国专家共识》顺利颁布，标志着我国胃癌加速康复外科的应用推广进入了规范化阶段。同年底，在杭州成立了国家卫计委医管中心加速康复外科专家委员会，标志着加速康复外科项目上升到国家推动层面。加速康复外科产生的原因手术•疼痛•应激反应/器官功能障碍•恶心、呕吐、肠梗阻•疲劳•活动不便、半饥饿•导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层面的干预WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-476加速康复外科加速康复ERAS理念核心——减少应激和创伤BrJAnaesth.1997;78:606-17.激素创伤炎症反应•减轻应激反应的干预措施合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）更全面地重视微创理念功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术加速康复外科理念是一门需要外科、麻醉科、营养科、护理学科等多学科相互配合的一系列围手术期（即术前、术中和术后）处理程序和方法的创新运动ERAS实施策略营养镇痛运动不需禁食，术前2h口服碳水化合物围手术期口服营养口服非甾体止痛药中胸段硬膜外止痛/麻醉早期下床活动背景介绍——传统禁食禁饮优点缺点防止反流和误吸饥饿情绪不安（焦虑、烦躁）脱水甚至休克减少窒息或吸入性肺炎的发生血流动力学紊乱糖代谢紊乱内环境稳态失衡背景介绍——更多指南推荐2011年美国麻醉医师学会（ASA）术前禁食指南2012年欧洲发布胰十二指肠切除术后快速康复指南2014年欧洲加速康复外科学会《胃切除加速康复外科指南》2014年中国麻醉学指南与专家共识—成人与小儿手术麻醉前禁食指南2015年中国促进术后康复的麻醉管理专家共识2015年美国肠外肠内营养：围手术期禁食指南2015年结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识2016年中国加速康复外科围手术期管理专家共识共同推荐：术前2-12小时补充碳水化合物。麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理•术前宣教•优化患者身体状况•术前肠道准备•术前禁食•术前口服碳水化合物及营养•抗焦虑用药•抗血栓治疗•预防性抗生素治疗•预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在围术期的应用术前术中术后改变NPO的优势避免脱水减低术前口渴，饥饿，焦虑以及恶心提高患者的舒适感、增进医患关系方便静脉开放减低术中静脉输液量避免钠超载ClinicalNutrition29(2010)434–440ERAS可缩短住院时间2.5天ERAS可降低患者再入院风险20%ERAS可降低患者死亡风险达47%！ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！研究表明对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者百分比%依从性（%)）症状30天并发症患病率再入院《外科学纪要》营养不良是全球住院患者常见临床现象1.RussellCAandMEliaonbehalfofBAPENandcollaborators.NutritionscreeningsurveyintheUKandRepublicofIrelandin2011.2.MeijersJM,ScholsJM,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,etal.BrJNutr.2009Feb;101(3):417-23.3.CharltonKE,NicholsC,BowdenS,etal.JNutrHealthAging.2010Oct;14(8):622-8.4.AgarwalE,FergusonM,BanksM,etal.ClinNutr.2012Feb;31(1):41-7.5.WaitzbergDL,CaiaffaWT,CorreiaMI.Nurition.2001Jul-ug;17(7-8):573-80.6.BarretoPeniéJ,CubanGroupfortheStudyofHospitalMalnutrition.Nutrition.2005Apr;21(4):487-97.7.LiangX,JiangZM,NolanMT,etal.AsiaPacJClinNutr.2009;18(1):54-62.8.ZhangL,WangX,HuangYl,etal.AsiaPacJClinNutr.2013;22(2):206-13英国25%的住院患者营养不良1荷兰疗养院中19%患者营养不良2澳大利亚康复医院中老年患者51%存在营养不良风险3澳大利亚及新西兰56家医院数据显示32%患者存在营养不良风险4巴西48%的住院患者存在营养不良5古巴41%的住院患者中度营养不良6金陵医院42.9%的住院患者存在营养不良7北京27%的住院患者营养不良81.SanfordDE,etal.Severnutritionalriskpredictsdecreasedlong-termsurvivalingeriatricpatientsundergoingpancreaticoduodenectomyforbenigndiseaseJAmCollSurg,2014,219(6):1149-11562.HoJW,etal.Malnutritionriskpredictssurgicaloutcomesinpatientsundergoinggastrointestinaloperations:Resultsofaprospectivestudy.ClinNutr,2015,34(4):679-6843.FukudaY.etal.PrevalenceofMalutritionAmongGastricCancerPatientsUndergoingGastrectomyandOptimalPreoperativeNutritionalSupportforPreventingSurgicalSiteInfections.AnnSurgOncol,2015,22Suppl3:S778-S7854.KwagSJ,etal.Thenutritionalriskisaindependentfactorforpostpperativemorbidityinsurgeryforcolorectalcancer.AnnSurgTreatRes,2014,86(4):206-2115.黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-26.徐光齐罗智鹏石华伟薛瑶纯姜海平,常见恶性肿瘤患者的营养状况与临床结局的相关性研究.肿瘤代谢与营养电子杂志2017.02.0097.CharlsonCo‐morbidityIndexandalbuminsignificantlyassociatedwithfractureriskinperitonealdialysispatients[J].MaggieKMMa,DesmondYHYap,TerencePSYip,SingLeungLui,WaiKeiLo.Nephrology.2013(5)8.EtiologyoftheProtein-EnergyWastingSyndromeinChronicKidneyDisease:AConsensusStatementFromtheInternationalSocietyofRenalNutritionandMetabolism(ISRNM)[J].JuanJesúsCarrero,PeterStenvinkel,LilianCuppari,T.AlpIkizler,KamyarKalantar-Zadeh,GeorgeKaysen,WilliamE.Mitch,S.RussPrice,ChristophWanner,AngelaY.M.Wang,PieterterWee,HaroldA.Franch.JournalofRenalNutrition.2013(2)ICU停留时间住院天数医疗费用并发症风险死亡结局临床结局治疗效果预后效果免疫力生活质量生存时间营养不良的原因营养不良的发生•外科手术患者营养不良患病率为20％一80％,营养不良直接或间接影响患者的治疗效果和预后•循证医学证据表明，严重营养不良会影响外科病人的康复，甚或成为重症、大手术死亡的重要因素营养不良的后果疾病所致摄入不足|消耗增加|吸收不良|合成代谢障碍|营养物质丢失手术创伤术前禁食|术后无法正常进食|合成分解代谢增加药物治疗放化疗引起的厌食、消化不良、贫血|药物抑制必需肠道细菌，影响维生素吸收营养支持的重要性NRS2008得分由三部分构成：（1）营养状况得分（2）疾病（包括手术）严重程度得分（3）年龄调整得分（大于70岁，加1分）•评分大于等于3分存在营养风险，需要营养干预营养风险筛查评分系统中华医学会临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册2008版评分3分（无营养风险）糖电解质输液约65%评分≥3分住院患者NRS（营养风险筛查）营养支持约35%住院患者选择何种营养支持（CSPEN推荐意见）肠内营养肠外营养20世纪70年代病人需要营养支持时首选静脉营养20世纪80年代病人需要营养支持时首选周围静脉营养20世纪90年代当肠道有功能，且能安全使用时，使用它010203现阶段首选肠内营养支持，必要时联合肠外营养，想方设法开展肠内营养营养支持观念演变营养支持途径“金标准”的改变－黎介寿院士“临床营养支持的发展趋势”－－李宁于健春《临床肠内营养支持治疗》2011版1968年腔静脉插管技术的发展疾病治疗治疗无效时营养干预全程营养干预疾病治疗临床营养行为改变治、防防、治、养Physiotherapy，2014，100:196-207.预康复（pre-habilitation）往往术后仍有一些病人不能快速康复。究其原因是受到病人术前的体质、营养状况和并存病(其他器官病变)的影响。因此，预康复(pre-habilitation)和术后康复(postoperativerehabilitation)对ERAS都很重要。围手术期营养、血糖的调控、术前补充营养、围手术期分解代谢的调控等问题均应是ERAS程