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手术后恶心呕吐的机制与防治上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科朱也森nausea胃部的一种不舒适感,伴有呕吐的强烈欲望vomiting胃内容物从口腔内强力排出的过程,常伴有恶心手术后恶心呕吐postoperativenauseaandvomiting，PONVPONV是最为常见的麻醉并发症Cohen等人的320733病例报告PONV发生率处于20%～80%之间过去60年里，因实验设计和病人选择不同手术后24h内PONV发生率为36%20世纪90年代中期,161个英语国家医院调查按此估计，英国每年有100万人发生PONV发生率●约3/4病人最不希望PONV●所有原因排名中,第1为手术后不能清醒,第2为恶心呕吐害怕全身麻醉的原因分析Orkin调查发现PONV严重并发症●脱水、电解质紊乱●吸入性肺炎●循环功能紊乱●外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落等导致一定死亡率美国约占60%，欧洲约占30%最大的好处是手术周转快、医疗费用低日间手术PONV决定术后留观时间降低手术周转率苏醒时间延长(18～61min)增加日间手术费用造成护理费用增加USdaycarecentre,annualcost25～151万$增加病人误工费用术后第2天不能工作(16%)Morris发现PONV对日间手术的影响目前制药工业是促进PONV研究进展的最主要原因新型止吐药研发使得分析引起PONV的各种因素更困难新型药物发生率下降努力目标临床意义显著发生率为015%-20%发生率很难突破有助于实现目标●大样本设计●定义各种相关因素●危险因素量化分析●多种止吐药治疗固定病人因素发生PONV的可能性（%）男性1男性，术后使用阿片药物5.6女性6.7男性，曾有PONV史25.7女性，术后使用阿片药物40.3女性，曾有PONV史和术后使用阿片药物59.3男性，曾有PONV史和术后使用阿片药物76.4PalazzoandEvans，整形手术后24hPONV危险因素的前瞻性调查肠内环境变化抗菌素,内毒素机械感受器化学感受器内脏感受器迷走神经传入纤维胃肠扩张炎症损伤脑干内CRTZ化学感受器催吐区血液或脑脊液内的毒素变化麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂,电解质紊乱,酸中毒,尿毒症运动性恶心前庭迷路系统小脑高级中枢如边缘系统和视觉皮层等视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低血压,缺氧,颅内压增高呕吐中枢位于延髓发生机制有关神经递质乙酰胆碱组胺多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素5-羟色胺相关因素预测PONV固定因素可变因素准确率超过70%取决于是否与固定因素关联弱相关因素年龄体重焦虑程度强相关因素性别用药和过去史固定因素病人因素成人PONV发生率随年龄增加而降低Cohen:小于50岁:大于70岁的相对危险度为1.36儿童PONV发生率还不清楚Vance:12岁以下发生率是成人的2倍（39%:18%）Rowley,Brown:3岁以下为20%～30%，3岁-12岁为42%～51%年龄弱相关因素观点一:PONV和肥胖有相关性肥胖可能改变麻醉管理方案面罩通气时间延长、吸入性麻醉气体在脂肪组织的储蓄观点二:PONV和体重指数没有相关性Cohen的大样本研究、Palazzo和Evans的固定危险因素分析研究均支持该观点,研究中去除面罩通气造成腹压增高因素体重弱相关因素观点一Palazzo和Evans的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与恶心呕吐有显著性关系观点二Quinn发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大相关性，机制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等焦虑程度弱相关因素强相关因素性别成年女性比男性更容易发生PONV（2～4倍）青春期前或者老年人中并没有性别差异Honkavaara表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物Beattie认为月经期PONV的发生率是其它时间的4倍，而以月经周期的第25～4天，PONV发生率最高Coburn发现血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性月经周期与PONV关系使用阿片类药物或者有PONV病史可能比性别更为重要强相关因素用药和过去史有PONV病史(13.5%)没有PONV病史(6.7%)2倍女性PONV术后用阿片类药(59.3%)8倍+强相关因素用药和过去史有PONV病史(25.0%)没有PONV病史(1.0%)25倍男性PONV术后用阿片类药(76.0%)76倍+容易导致PONV腹腔病理性因素颅内压增高咽下血液饱胃吸烟内环境紊乱其他因素麻醉因素手术因素麻醉医师手术部位麻醉方法手术方式麻醉药物可变因素PONV的发生率与麻醉医师的经验有关缺乏经验维持较深麻醉胃内充气没有进行胃内吸引麻醉医师100%氧气,阿托品减轻局部麻醉或神经阻滞4.3%脊麻低血压和高平面阻滞13%～42%收缩压低于80mmHg易致PONV全身麻醉取决于药物变动范围大麻醉方法100%氧气,阿托品减轻局部麻醉或神经阻滞4.3%脊麻低血压和高平面阻滞13%～42%收缩压低于80mmHg易致PONV全身麻醉取决于药物变动范围大引起PONV最主要药物是阿片类药物全麻药物不用吗啡作术前用药PONV发生率增加到3倍阿托品发生率下降近一半10mg吗啡作术前用药+依托咪酯硫喷妥钠容易引起PONV氯胺酮异丙酚降低PONV发生率Martin异丙酚诱导+维持(18%)发生率明显低于氟烷诱导+维持(34%）Borgeat异丙酚镇静剂量治疗严重术后呕吐，可明显改善PONV（与对照组相比为81%:35%）,治疗后30分钟内有较高的复发率（28%）静脉诱导药物乙醚,环丙烷可能因血中儿茶酚胺高而易致PONV异氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷,七氟烷PONV的发生率相似，都较低氧化亚氮可能引起PONV,但几乎没有前瞻性研究支持这个观点在使用阿片类药物的手术中，氧化亚氮与PONV发生没有关系作用于中枢性阿片受体,改变中耳的压力,兴奋交感神经,扩张胃肠道吸入麻醉药呕吐机制:本身不会造成PONV的发生用新斯的明逆转后可能会导致PONV非去极化肌松药手术因素不同手术部位，PONV的发生率有很大不同手术类型麻醉方法影响到PONV腹部手术为50%～60%耳部手术为40%～50%椎板切除术为67%二尖瓣置换术为67%肾脏手术为63%儿童斜视矫正术为40%～80%腺样体扁桃体切除术为36%～76%PONV发生率较高●缺氧,低血压,早期进食都与PONV相关但很少有研究认为单个因素有显著性意义●使用吗啡和运动后与发生PONV有很大关系可能也是日间手术后发生PONV的重要原因其他因素低危险度中、高危险度对手术病人进行PONV危险度评估除非有临床需要,一般不作预防用药考虑局麻和部位麻醉如必须全麻1丙泊酚静脉全麻2术中给氧、静脉水化1、预防性给药中度：考虑单一药物的预防治疗或联合治疗法高度：考虑2-3种不同类别的抗呕吐药物联合治疗2、术后继续给氧、吸清胃内容、应用NSAIDs止痛若出现PONV若出现PONV首选5-HT3受体拮抗剂6h选择与预防用药不同类型的药物6h选择各类药物，多模式或复合用药防治PONV的临床策略理论上对有PONV倾向者,应预测并100%预防需权衡PONV的危险性与用药后副作用的关系Adriani等认为其他病人发生率仅3.5%,不需要常规使用抗呕吐药物对呕吐后不可避免会发生误吸如颌间结扎者,无论有无PONV倾向，均应预防性给药预防PONV有不同建议●同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用阻滞CRTZ的多巴胺受体,增加低位食管括约肌张力并增强胃肠道的自律性●消除半衰期为3-4小时●预防性给药应在手术结束时给予●主要副作用是椎体外系反应胃复安广泛用于治疗PONV30余年通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用,还有广泛的抗组胺、抗毒覃碱、外周性的抗5羟色胺作用代表药物有异丙嗪●治疗麻醉后顽固性呕吐有效●其抗呕吐作用能持续至少4小时●主要的副作用为椎体外系反应、过度镇静，在低血容量和老年病人中还易发生低血压和心律紊乱吩噻嗪类药物●具有拮抗多巴胺受体的作用●作为预防性抗呕吐药有较好效果●消除半衰期为2小时，最佳给药时机为手术快结束时●副作用发生率较高，如手术后昏昏沉沉、椎体外系反应、焦虑好动、心律失常等丁酰苯类药物代表药物有氟哌利多副作用发生率较高：手术后昏昏沉沉、椎体外系反应、焦虑好动等、严重的是氟哌利多可能导致心律失常，病人出现QT间期延长及尖端扭转的变化而致死2001年12月5日，FDA发表了关于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有当用其他一线药物无效时才能使用氟哌利多。并提议所有病人在氟哌利多给药前，均行12导联的EKG检查以判别是否有QT间期延长存在？并持续监测至给药后3小时。警告发出后，氟哌利多在美国的使用量降到了原来的1/10，但在欧洲的应用仍很广泛，然近期的研究都指向小剂量用药氟哌利多代表药物为阿托品和东莨菪碱常与阿片类药物用于术前用药通过中枢产生抗呕吐作用副作用为口干、视觉异常东莨菪碱对防治晕动症是有效的对PONV的效果还不很清楚精神症状易发生在老年人中皮下注射能减少副作用，克服血浆半衰期短的不足抗胆碱能药物苯甲嗪（cyclizine）对防治PONV有效副作用为口干和镇静，椎体外系反应的发生率极低抗组胺药物●口服、肌肉或静脉给药●血浆半衰期为3小时●主要副作用是便秘、头痛、静脉给药时的发热感或冲击感●可能比氟哌利多和胃复安效果好5羟色胺3拮抗剂代表药物为枢复宁（ondansetron）通常，用于预防时成人的使用剂量为4mg-8mg，儿童中建议用量为50µg/kg-100µg/kg。研究表明术末静脉给予4mg作为预防性用药，或在出现需治疗的症状之前应用，效果最佳其他的5-羟色胺拮抗剂如得拉司琼（dolasetron）、格拉司琼（granisetron）、托烷司琼（tropisetron）多中心的研究中发现，各种5-HT3受体拮抗剂的效果无显著差异，且安全性相似。选择何种药还是主要取决于药物的价格。代表性药物昂丹司琼（ondansetron）●间接作用的拟交感类药物●常被用于继发于脊麻后的低血压而产生的恶心呕吐的治疗●对于术后活动发生的体位性改变引起的恶心也有治疗效果麻黄素地塞米松预防PONV，可给予单次剂量4mg-5mg，小儿建议用量为150ug/kg，其有效时间可延续至术后24小时。对后期的PONV价值更大。地塞米松可能需在手术一开始即给药，因其起效的高峰时间在用药后1-2小时。研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用。类固醇类药物主要有地塞米松、倍他米松等Thankyou!