围术期液体治疗

围术期液体治疗体液总量(占体重60%)ICF(40%)ECF(20%)血浆(5%)组织间液(15%)体液总量和分布(成人)体内水分可分为细胞内液和细胞外液。细胞外液又可分为血浆和组织间液。其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。体液总量和分布新生儿1岁2～10岁成人体液总量80％70％65％60％细胞内液35％40％40％40%组织间液40％25％20％15％血浆5％5％5％5％间隙概念第一间隙组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡功能性ECF第二间隙血容量第三间隙损伤或炎症区域ECF内脏血管张淤血体液淤滞于体腔内非功能性ECF，不再与一、二间隙有直接联系不同部位体液的电解质浓度(mmol/L阳离子电解质血浆组织间液细胞内(骨髂肌)Na+14214510K+44.1159Mg2+1140Ca2+2.52.41总计149.5152.5209阴离子Cl-1041173HCO3-2427.17Pr-140.145其他7.58.4154总计149.5152.5209围术期常用液体常用晶体液Na+K+Ca2+Cl-渗透量GSPH其他0.9%NS154--1542866林格液14746157乳酸林格液130431092736.5乳酸根=28勃脉力1405982947.4醋酸根=275%GS----253504.55%糖盐水154--154360504.5复方乳酸钠葡萄糖13043109560505常用胶体液Na+K+Ca2+Cl-PH渗透量胶渗压5%白蛋白145±152.57.433032~352.5%白蛋白145±1527.4330血定安1540.41257.431027~30海脉素14556.21457.2290276%贺斯154--1546.03203410%贺斯154--1546.036080右旋糖酐40150150右旋糖酐70----58术中输液目的维持血液动力学稳定保持组织有效灌注压保证全身的氧供和氧保持内环境稳定术量中输液输液总量包括1.补偿性扩容2.生理需要3.累计缺失4.继续缺失5.第三间隙缺失补偿性扩容麻醉血管扩张、心肌抑制血管容量增加相对血容量不足麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg平衡液补充麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险生理需要量4–2–1法则：第一个10kg需4ml/kg第二个10kg需2ml/kg剩余kg体重需1ml/kg生理需要量按时补充每小时需要量生理需要量实例：70kg体重病人每小时生理需要量为4×10+2×10+1×50=110ml/h另每天需能量110kcal×24h=2640kcal/dNa+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L积缺失量累1.累积缺失量=生理需要量×禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量2.根据临床症状、体征和对循环功能的影响评估累积缺失量3.累积缺失量主要在手术前纠正4.择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充继续丢失量1.术中失血：及时补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为1∶3~4、与胶体比1∶1。符合输血指征应输血2.胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是血浆的30~100%。用晶胶液以2∶1补充3.术中尿液以晶体液补充4.术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充5.COP15~17mmHg，需补充胶体第三间隙缺失量主要由于组织水肿或跨细胞液体转移形成第三间隙缺失量，其不能参与维持血容量第三间隙缺失量与手术部位和方式有关较小手术：2~3ml/kg/h中等手术：4~6ml/kg/h有较大暴露创面手术：7~10ml/kg/h输血指征美国NIH(国立卫生研究所)推荐Hb60g/LHebert推荐ICU病人输血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L输血指征卫生部输血指南（2000年）Hb100g/L不必考虑输血Hb70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变急性出血量大于30%血容量可输入全血术中输液方案制定术前病人评估，计算已缺失量计算每小时生理需要量计算禁食所致缺失麻醉引起的相对血容量不足术中出血及体液丢失第三间隙丢失↓↓↓↓↓举例•70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案术前无额外缺失量每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食缺失量：110×10=1100ml上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的2~3小时内输完补偿性输液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输入CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共计1150ml余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完每小时补充生理需要110ml5.术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、胶体液以1∶1补充6.第三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需4~6ml/kg/h，以6ml计为每小时6×70=420ml，第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计此例病人共需补液量补偿性扩容=490ml生理需要=4×110=440ml累计缺失=110×10=1100ml继续缺失=350×4=1400ml或胶体500ml第三间隙缺失=420×3+200=1460ml补偿性扩容麻醉作用消失需消除，第三间隙液术后会渐进入血液循环术中输液实际可分二步第一步：扩容首先补充术前累积缺失量和麻醉引起的CVE第二步：维持继续缺失量+生理需要量+第三间隙丢失量术中输什么？术中输血的指征无可争议特殊液体用于特殊目的：如5%NaHCO3-、高渗盐水等争论的关键是输晶体液还是胶体液晶∶胶比为2∶1、1∶1或其他，应无定论，需视具体情况而定影响液体选择的因素晶胶体液比较优点缺点晶体液补充组织间液扩容效应差时间短增加尿量扩容维持时间短费用低组织和细胞易水肿胶体液扩容效果好影响凝血功能、过敏扩容维持时间长降低肾小球滤过不易引起组织水肿费用高影响液体选择的因素晶体液量足够可达到胶同等的扩张血容量的效应容量替代需晶体量是胶体量的3倍大多数手术病人细胞外液不足超过血管内容量不足胶体液可快速纠正严重血容量不足快速输入大量晶体液(4~5L)，常引起有意义的组织水肿输液是否合适的指标血液动力学稳定：HR、BP、CVP氧供需平衡：DO2=Q×CaO2×10DO2≥600ml/min/m2内脏灌注良好：尿量50ml/hpHi7.32其他：呼吸系统、临症状、体征等