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1手外伤的处理原则刘红征安平二院2概述•手是人类进化的产物，也是人类创造世界文明的特殊工具。•手从脚分化出来，使之成为人类给自然打上印记的工具-----------恩格斯•人们正常工作、学习、生活、劳动和创造都离不开手。3手部解剖皮肤皮下肌肉肌腱神经血管骨关节韧带4手的姿势休息位：半握拳笔状腕关节背伸10～15度轻度尺偏，手指半屈曲拇指轻度外展5手的功能位握小球或茶杯的姿势腕背伸15-25度，拇指外展，对掌，掌指及指间关节微屈手的功能：根据不同需要，很快产生不同动作（张手、握拳等），按压、捏夹、握持6手外伤•正常手7手外伤8手部创口——部位、性质、程度、缺损血管损伤——血循环——断指（掌、腕）再植神经损伤——感觉、运动肌腱损伤——屈、伸指肌腱——运动骨关节损伤——骨折——X线平片手外伤的检查与诊断9致伤机制分类•切割伤•压砸伤•撕脱伤•刮削伤•绞伤•砍伤•炸伤•咬伤•摩擦伤10手外伤的处理原则——早期处理的一般原则正确的急救处理——止血、包扎早期彻底清创（止血带下）正确处理深部组织损伤早期闭合伤口直接缝合、Z字成形、植皮、皮瓣（带蒂、游离--吻合血管）正确的术后处理：功能位、血循环、抗感染、拆线等手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理11肌腱损伤的治疗原则12手部屈肌腱解剖示、中、环、小指深浅肌腱；拇长屈肌腱13屈肌腱分区及临床意义Ⅰ区：手指中节（拇指近节）中点到肌腱止点（只一条肌腱）Ⅱ区：远侧掌横纹到手指中节中点（肌腱位于纤维鞘管内，难处理，效果差）Ⅲ区：腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹Ⅳ区：腕管区（9条肌腱及正中神经）Ⅴ区：肌腱起始处至腕管前（前臂区）14屈肌腱的检查15手部伸肌腱解剖示、中、环、小指伸指总肌腱示指、小指固有伸肌腱拇长伸肌腱拇短伸肌腱拇长展肌腱16锤状指纽扣指伸肌腱损伤17肌腱损伤的处理18屈肌腱损伤修复原则•Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点1cm以内者可直接吻合,或行肌腱前移。•Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想,修复后极易产生粘连。指深浅屈肌断裂时,只吻合指深屈肌,切除指浅屈肌。19屈肌腱损伤修复原则•Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌,蚓状肌不需缝合,否则可能引起手部蚓状肌亢进现象;•Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复,但须将腕横韧带作完全或部份切除;•Ⅴ区所有屈肌都应早期修复,但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。20肌腱的缝合方法双十字Kessler21KleinertTsuge（套圈）鱼口状-编织22术后康复•①制动期：一般为术后前三周。在手术后二至三天，可开始早期进行被动或主动活动•②主动活动期：术后第四至六周。允许手指做自由不抗阻的活动。③手功能训练期：术后第七至十二周，此期可开始渐进式抗阻力的训练及被动式活动，如关节出现僵硬及挛缩的情况，可配合手部矫形器纠正变形。④职业训练期：术后十二星期后，此期主要进行职业训练。如果恢复不满意，可考虑手功能重建或肌腱松解手术。23手部骨折与脱位的治疗原则24手部骨关节的特点手的固定部分：2、3掌骨，小多角骨和头状骨——手活动的中心和支柱较大活动幅度组拇指、第1掌骨、大多角骨——拇指的外展、伸、内收、对掌示指——单独活动中、环、小指，4、5掌骨和钩状骨——扩大手的活动范围25手部骨折与脱位的处理早期准确复位与牢固的固定——解剖复位早期闭合伤口、防感染早期功能锻炼以恢复全手的灵活的功能26腕舟骨骨折（Herbert钉）Herbert螺钉27第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）28第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）的治疗29掌骨头、干骨折（保守、克氏针、钢板、外固定架）3031323334指骨骨折（保守、克氏针、钢板、外固定架）35末节指骨骨折36末节指骨基底骨折(锤状指)37末节指骨基底骨折(锤状指)38末节指骨基底骨折(锤状指)39末节指骨基底骨折(锤状指)40手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）必要时做掌板和关节囊修复41神经损伤的处理42手部的运动神经支配正中神经：拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌尺神经：小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头43手部的感觉神经支配正中神经：手掌桡侧三个半手指桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口尺神经：尺侧一个半（二个半）手指444546腕部神经损伤•正中神经损伤：拇指对掌功能障碍、手的桡侧半感觉障碍。•桡神经损伤：手背桡侧及两个半指感觉障碍。•尺神经损伤：环小指爪形手畸形、手指内收外展功能障碍、手尺侧半及尺侧一个半指感觉障碍。47神经修复方法48腕部正中神经49神经损伤治疗原则：①用修复的方法治疗神经断裂。②用减压的方法解除骨折端压迫。③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。④用锻炼的方法恢复肢体功能。50周围神经术后康复运动疗法：尽早开始被动运动。损伤较轻的可进行主动活动。理疗:温热疗法激光疗法水疗法矫形器辅助药物：维生素b12，腺苷B12、谷维素、维生素B1、甲钴胺等。51周围神经术后康复康复目的：教会患者自我保护和代偿能力。1.经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症发生。2.瘫痪或肌力稍弱的肌肉应避免过分牵拉或挛缩。3.被动关节运动范围训练时，应防止过牵；或选择保护性夹板，预防姿势性挛缩。52周围神经术后康复感觉恢复的顺序：痛觉、温觉、振动觉、移动性触觉、辨别觉。早期是痛温觉、触觉和定位、定向的训练；晚期主要是辨别觉的训练。53手部皮肤缺损的处理54手部皮肤的特点手掌皮肤坚韧，弹性差，皮肤不易滑动有利于握、提等功能痛觉、实体觉强手背皮肤柔软，松驰，有弹性有利握拳，易撕脱55指端皮肤缺损的处理有肌腱骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复56指端缺损•短缩缝合•V-Y皮瓣修复57双侧V-Y皮瓣修复58推进皮瓣59临指皮瓣60鱼际皮瓣其他交腹皮瓣61手部大面积软组织缺损腹部皮瓣62手部大面积软组织缺损前臂逆行岛状皮瓣63断指再植64断指（肢）的急救65断指（肢）的手术适应症•1.全身状况良好。外伤、慢性病；•2.断面整齐，污染轻，肌腱、神经、血管挫伤较轻；•3.再植时限：断指12-24h断肢6-8h；•4.离断平面：高位效果差，远端相对好；•5.年龄。年轻好于年老者。66断指（肢）的手术原则•1.远近端彻底清创。•2.骨支架的修复。•3.肌腱的修复。•4.神经的修复。•5.血管的吻合修复（动静比1:2）。吻合方法痉挛血管缺损•6.创面修复。•7.包扎固定。创面闭合67血管吻合68断指（肢）的术后注意事项•1.抬高患肢，平或略高于心脏水平。•2.预防血管痉挛、血栓。禁烟、罂粟碱解痉，肝素钠预防血栓。•3.定时观察指端血运，及时发现血管危象•4.皮肤坏死和感染。及时清除，避免再植失败。•功能的恢复。69几个病例70多指离断71断掌72小儿断指73寄生再植74寄生再植75大家是否对自己的双手有了新的认识？76谢谢大家